当场行政处罚决定书
平城当罚决字〔 〕 号
当事人：（姓名或名称）
地 址：（住址或住所）
你（单位）于 年 月 日 时__分在 （具体违法地点）因 的行为，违反了 的规定，根据 的规定，本机关责令你（单位）□立即改正；□于____年__月 日前改正，并决定对你（单位）作出以下处罚：
□警告
□罚款人民币（大写）_____________元；
罚款的履行方式和期限：
□当场收缴。
□要求你（单位）于 年 月 日前将款交至
，账号： 。到期不缴纳罚款的，根据《中华人民共和国行政处罚法》第七十二条的规定，每日按罚款数额的百分之三加处罚款。
如不服本处罚决定，可以在收到本决定书之日起60日内向 申请行政复议；也可以在收到本决定书之日起6个月内直接向 人民法院提起行政诉讼，但本决定不停止执行，法律另有规定的除外。逾期不申请行政复议、不提起行政诉讼又不履行的，本机关将依法申请人民法院强制执行或依照有关规定强制执行。
本处罚决定作出前已依法告知你（单位）作出处罚决定的事实、理由及依据，并听取了你（单位）的陈述和申辩。
处罚票据编号：
当事人签名： 年 月 日
执法人员签名： 年 月 日
行政执法机关全称（印章）
年 月 日
《当场行政处罚决定书》制作指南
当场行政处罚决定书，是住房城乡建设领域行政执法机关针对行政管理相对人的违法行为，在法定条件下适用简易程序进行处罚时作出的文书。
一、准确填写当事人的姓名或名称，并与身份证、营业执照等证明当事人主体资格的材料保持一致。
二、要准确列明依据的法律、法规或规章的全称及具体条款。
三、写明处罚的种类和幅度。
四、告知当事人行政处罚的履行方式和期限；不服行政决定，申请行政复议或提出行政诉讼的途径和期限；逾期不履行的法律责任和后果。
五、当场宣读并送达当事人，当事人予以签名确认，并注明签收日期。
六、当场收缴罚款的，应当交付法定罚款票据，并准确无误地填写处罚票据编号。
七、有住房城乡建设领域行政执法机关名称并加盖印章，同时注明作出文书的日期。
八、本文书一式两份，一份送达当事人，一份附卷存档。