平江县医疗保障事业“十四五”规划-平江县政府门户网

一、规划编制概述

“十四五”期间（2021-2025年），是我国全面开启建设社会主义现代化国家的五年规划，是实现中华民族伟大复兴中国梦的决胜时期；是我县由贫转强，提质增效，高质量发展，建设绿富双赢新平江的关键时期。根据《中共中央国务院深化医疗保障制度改革意见》精神，省、市有关医疗保障政策规定和工作规划，《中共平江县委平江县人民政府关于印发〈平江县深化医药卫生体制改革推进紧密型县域医共体建设试点实施方案(试行)的通知〉》[平发(2020)2号]文件精神，为完善我县医疗保障体系建设，努力推进基本医疗保险事业进程，特制定本规划。

规划对“十三五”时期原医疗保障经办机构（当时行政隶属卫生健康、人力资源和社会保障二部门规划的项目内容）以及2019年4月县医疗保障局成立以来，医疗保障事业的发展情况进行全面总结回顾，客观评估，对存在的问题和困难进行深入分析；对“十四五”期间提出明确的指导思想、目标任务和应对举措，规划力争方向明确，客观真实，定位科学，重点突出，措施有力。

二、十三五期间全县医疗保障工作回顾

（一）工作回顾

“十三五”期间，我县医疗保障事业正处在国家发展改革动态进程的非常时期，经历了卫生计生、社会保险、医疗保险三次行政机构改革，五项职能合并，行政隶属关系转换；经历了从新型农村合作医疗、城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险到升级成立为平江县医疗保障局的定位转变。但基本医疗保险工作始终坚持“政府主导，以收定支，收支平衡、互助共济”的基本原则，在县委、县政府的高度重视和正确领导下，全面围绕深化医药卫生体制改革的目标和医疗保障体系建设开展工作，以基本医疗保险（保基本）为重点，推动开展了城乡居民大病保险、意外伤害保险、门诊统筹、医保扶贫、医疗救助、医疗服务价格七项重大工作，医疗保障覆盖面不断扩大，城乡居民医疗保障待遇稳步提高，城镇职工基本医疗保险征缴率进一步提升，职工生育保险管理机制不断完善，群众“看病难，看病贵”现象得到了有效缓解，因病致贫、因贫返贫现象得到彻底解决；在省市主管部门支持和全县各职能部门的配合下，开展了打击欺诈骗取医保基金专项行动，提高了违法违规使用医保基金的震慑力，基金管理使用运行平稳，基本完成了“十三五”时期的主要目标任务，为全县民生福祉作出了积极贡献，为我县“十四五”时期医疗保障制度的可持续性发展奠定了坚实的基础。

（二）主要成绩

1、全民参保初具基础

从2016年始到2019年止，我县城乡居民与城镇职工个人参保缴费率已达到100%，医疗保障覆盖率达到100%。

表一 “十三五”期间城乡居民城镇职工医保参保人数一览表

年度项目	2016		2017		2018		2019		2020
年度项目	人数万人	参保率%	人数万人	参保率%	人数万人	参保率%	人数万人	参保率%	人数万人	参保率%
城乡居民	106	96	106	98	106	100	106	100	106	100
城镇职工	48	99	48	99	48	100	48	100	48	100

表二 “十三五”期间平江县基本医疗待遇保障覆盖人数一览表

年度人数项目	2016年		2017年		2018年		2019年		2020年
年度人数项目	职工	居民	职工	居民	职工	居民	职工	居民	职工	居民1-3月份
基本医疗	8541	188588	9024	207507	9100	184918	9668	185510	1799	31081
意外伤害		4283		4744		4687		4405		719
大病医疗		2558		3741	764	4822	274	4652		368
门诊个人账户			230247	536628	203972	580743	346963	688099	103577	103169
医保扶贫				16173		67824		46627		5582
医疗救助					331	72938	331	72908
生育保险	641		827		712		839		183

2、医疗保障体系基本形成

一方面是在“保基本”的前提下，推行了城乡居民大病医疗保险、意外伤害保险、医保扶贫、医保救助、门诊个人账户调整为门诊统筹的多层次医疗保障，逐步衔接了应保尽保政策，促进了多层次医疗保障体系建设的架构形成；另一方面是基本解决了基本医疗负担过重，贫困医疗救助以及门诊个人账户基金使用效益低等问题，减轻了大病、意外伤害医疗费用负担，有效发挥了基金使用效能。

3、待遇保障稳步提高

一是县内医疗机构住院医保报销基本达到了政策规定的报销比例，基本医疗住院：县级医院报销75%、乡镇级医院报销90%；实行了专科特色医院，省、市优质医疗资源下沉开展的诊疗项目、疑难重症疾病救治的大额医疗费用不受总额控制考核管理纳入报销，县外住院按就诊地上传结算就高不就低报销；三是无政策或政策边界的特病特药按保底30%的比例报销，提高了保障面；四是精神病、终末期肾病血液透析、五保户、一、二级盲残病人实行了100%比例报销；五是普通门诊，高血压病、糖尿病（二病）门诊报销政策同步启动，同步享受，缩小了政策边界，提高了保障待遇，形成了稳定的待遇保障政策和全面医疗保障。

4、医保扶贫扎实推进

一是医保扶贫做到了三个确保。确保了建档立卡贫困人口应保尽保。为做到不遗漏任何一个贫困对象，我局组织中层干部实行分片包干负责下沉到各乡镇社保站，对接贫困人口参保信息录入，全面深入核查贫困人口参保信息，做到基础数据准确无误，确保一个不漏，参保率100%；确保了贫困人口就医便捷，医疗费用应报尽报。我局在全市率先启动贫困人口“一站式”结算，在县域公立医院看病实行先诊疗后付费，设立医疗保障综合服务窗口，推行基本医疗、大病保险、特惠保、医疗救助、医院减免、财政兜底多个保障平台“一站式”信息交换即时结算，所有医保政策待遇集中一个窗口一次性办结，方便就医报销，确保贫困人口享受多层次医疗保障待遇。确保医保救助应办尽办。2020年建立了健康扶贫预警机制，并同步启动了院外救助，对非贫困户年度内医疗自负费用超过万元以上的对象，经县委扶贫办调查核实，为特困供养对象、低保边缘家庭对象、贫困残疾对象提供了院外救助，切实减轻了三类对象的医疗负担。二是扎实开展结对帮扶。组织全局党员干部联村联户开展一对一帮扶，有效地做好了政策指导、产业帮扶、就业培训、贫困救助、就学帮扶、易地搬迁等工作对接安排；三是完成了村级公路拓宽，水坝水塘、村级活动中心等基础建设项目工程，引进了丝瓜种植，成立了丝瓜种植合作社，促进了产业增收；四是在财政资金不足的情况下对全县建档立卡贫困户和未脱贫户进行网络信息动态管理，实行全免费医疗、医保一站式服务，有效阻断了因病致贫，因贫返贫现象，提升了劳动力质量，医保扶持力度成效明显。

5、基金监管持续发力

一是全面形成了打击欺诈套骗取医保基金的舆论氛围，明确了欺诈骗取医保基金的性质与严重程度、处罚后果；二是建立了医保协议机构自查自纠整改制度，开展了自查自纠行动；三是查处了医保协议机构违法违规套取骗取医保基金案件，“十三五”期间截止到2020年3月底止，全县共查处违法违规案件73起，结案率达100%。如下表：

表三县医保局打击欺诈骗保专项行动行政处罚案件统计表

协议机构	违规自查数		行政稽查数		合计
协议机构	件数（件）	违规上缴金额（元）	件数（件）	违规与处罚金额（元）	件数（件）	违规与处罚金额（元）
公立医院	26	161.66	15	805.01	41	966.67
民营医院	21	16.27	11	69.02	32	85.29

四是通过自查整改、日常稽查、专项检查等提高了协议机构对医保法律法规的认识，强化了工作责任，促进协议机构形成了对医保基金使用的内部管理机制，提高了法律意识和医保基金使用效益。

5、作风建设常抓不懈

“十三五”期间，特别是我局2019年4月成立以来，由于前期纪律不严，作风问题突出，社关注度高，新局成立后，局党组高度重视，狠抓常抓作风建设，效果显著。一是坚持机关每周必学党纪党规，二是聘请县委宣传部、县纪监委、县委党校等领导授课，开展“一案四纠”警示教育系列整治活动和“不忘初心、牢记使命”主题教育学习，通报典型违法违纪案件，提高思想认识，三是组织撰写学习心得，法律法规、党纪党规考试，全员全方位开展教育活动，让党的思想精髓深入灵魂，切实提升政治素质、提高政治站位。通过长期坚持常抓意识形态工作，机关作风建设明显改善，工作积极性明显提高，县外住院报销日结率达到95%，基本克服了拖拉疲沓，敷衍推诿行为，增强了大局观念，工作效率有明显提高，形成了关注民生，奉献社会的新风尚。

7、重点任务出色完成

“十三五”期间是医疗保障部门改革发展的关键时期，是不平凡的时期，虽然面临改革举措多、困难大的矛盾，但是我们还是圆满完成了上级交办的工作任务，其力量来源和取得的成绩，一是取决于县委、县政府的正确领导、路线指引和县发改、编制、财政、卫健等职能部门的积极配合；二是完成了城乡居民与城镇职工基本医疗保障机构整合、医保政策融合，解决了重复参保，多边享受的矛盾；三是调整整合了人员队伍结构，提高了工作效率；四是完成了机构升级组建，成立了县医疗保障局，实行了管、办分离，解决了管、办不分、职能交叉，职责不明的矛盾，理顺了监督管理与协议管理的关系；五是在县委、县政府的指导下，推进了全县县域紧密型医联体建设，制定出台了《平江县紧密型联体考核管理办法》，利用医保基金的杠杆作用，实行了城乡居民住院总额预算包干，把关基金总额控制，控制了医保基金风险，促进了协议医疗机构医疗服务模式改变；五是稳步推进省级药品集中带量招标采购工作，逐步完成了省级平台信息对接，系统建设和医药机构集中带量采购工作；六是按照省、市工作要求，做好了市级统筹数据摸底与信息对接等前期工作。五年来，我局认真贯彻“习近平新时代中国特色社会主义思想”遵守执行《中华人民共和国社会保险法》《湖南省基本医疗保险基金监督管理办法》和省市医疗保障政策规定，以民生福祉为宗旨、以基本医疗保障为前提，大力推进作风建设，提升服务效能，有力地推动了我县医疗保障事业的顺利开展。

（三）存在的主要问题

1、医保信息化建设滞后，医保监督管理力量薄弱。

一方面是当前全国医保结算未联网，异地医保结算仍然有限，我县又是劳务输出大县，参保人遍及全国多个省市，异地医疗90%以上回县报销，既增加了医保经办机构的工作压力，又给群众带来不便，增加了经济负担。2019年推动省级平台异地结算和备案制后，省内县外住院报销缓解了部分矛盾，省外医院还亟待国家统一联网后解决；另一方面是目前的医保监管稽查存在事前、事中监管缺失，要保障基金安全，解决问题的关键必须启动网络智能体系建设监管，但由于智能监管体系建设项目，涉及全县监管机构多、辐射面大，项目建设基金投入大，在3000万元以上，需申报上级项目支持，目前此项监管功能缺失，基金使用安全隐患较大。

2、分级诊疗推动效果不明显。

隨着医药卫生体制改革的不断深入，我县县域医共体形成，医保总额包干控制方案落地，但我县分级诊疗效果不明显，一是乡镇基层医疗机构服务能力严重不足，设置的诊疗项目多，能开展的项目少，上转病人多；二是县级医疗机构服务能力提升慢，停留在县外住院控制报销比例状态，老百姓看病习惯上转省级医院势头未减，县级医院控制住院医疗费用力度小，机制改革进度慢等等原因，导致参保人医疗保障待遇低，获得感不强，基金支付风险压力大。

3、基金使用分布不均衡，政策偏差较大。

按照保险基准费率、投保与回报相一致的规则，风险管控、基本医疗保险待遇，应当相对公平，而我县医疗保障政策对血透、五保户、一二级盲残等人群基本医疗报销比例高达100%，高于省市及其他县（市）政策，而其他病种报销比例分别为90%、75%和65%，基金使用分布不均衡，过度医疗保障导致部分患者把医保政策当成福利，医患双方相互利用，使基金支付额度不断增加，如果调整原政策，该群体上访隐患大。

4、医保按项目付费方式影响三医联动改革进程。

国家和省级医保部门已倡导按人头、按疾病诊断相关分组（DRG）、按床日，按单病种等多种付费方式改革，并下发多个文件要求推行，由于涉及提供医疗服务的卖方市场的管理体制和薪酬分配机制核心改革，短时间内难以推动，按项目付费迟滞了公立医疗机构的管理模式改革，导致基金支付高耗低效。

5、医疗机构基金使用控制管理制度建设不健全。

由于按项目付费的缺陷无法激活医疗机构内部改革，在医保日常监督检查中，机械套取医保基金现象居高不下，加上监管体系建设不健全，无法整改到位，导致医疗机构基金使用控制管理制度不健全或流于形式，使基金流失量大。

6、医保支付边界产费与需求高，管理难度大。

一是进入老龄化社会，老年人慢性病多、并发症也多，住院指征难以界定，且医疗护理费用多，医疗费用少；由于此类人群多，支付额度大，又属医保政策边界，如果放宽政策支付，基金风险大，控制支付群众意见大，满意度不高；二是改革开放后，社会节奏快，工作压力大，精神、心理负担重，慢性病、亚健康人群增多，发病率高，对发病前期的健康教育、心理疏导、疾病预防控制要求高，而慢性病保健、预防医疗费用没有医保支付政策，导致慢性病发病率高，医疗费用逐年增多，基金支付风险加大等问题出现。

7、人才队伍力量薄弱，基金监督管理难度大。

由于医疗保障政策执行要求专业性较强，加上受机构发展改革历史原因所致，目前我局人员结构不合理，中老年人较多，45岁以上工作人员占56.8%，十四五期间面临退休退线13人，专业人员及人才储备缺乏，力量薄弱，无法形成对我县点多、线长、面广、分散的1000多个协议医药机构的有效监管力量，导致管理难度大，监管效果不理想等问题。

2020年平江县医疗保障局在职在岗人员结构一览表

一

年龄结构、占比%

总人数

55岁及以上

52岁及以上

50岁及以上

45岁及以上

40岁及以上

人数

占比

人数

占比

人数

占比

人数

占比

人数

占比

12.8

19.2

23.4

53.2

10.6

55岁及以上

五年内退线退休人数

人数

占比

人数

占比

人数

占比

人数

占比

4.3

23.4

二

专业技术人员结构、占比%

人数

医学类

财务类

信息类

文学类（文字综合）

管理类

人数

占比

人数

占比

人数

占比

人数

占比

人数

占比

人数

占比

29.8

6.4

63.8

三

学历层次结构、占比%

人数

研究生

本科

专科

高中（中专）

其他

人数

占比

人数

占比

人数

占比

人数

占比

人数

占比

人数

占比

4.3

53.2

6.4

100

四

专业资格结构、占比%

人数

医学类

财务类

信息类

其他类

人数

占比

人数

占比

人数

占比

人数

占比

人数

占比

29.8

53.2

（三）发展环境、发展机遇与面临的主要挑战

1、发展环境

“十四五”期间是国家、省、市医药卫生体制改革快节奏加速期，“三医联动”磨合适应最关键的时期。政策层面上国家已营造了良好的医疗保障发展环境；“十三五”期间，中共中央国务院、国家医保局、国家卫生健康委等部门已相继出台并下发了，中共中央国务院《关于深化医疗保障制度的意见》《关于深化医疗卫生体制改革重点工作任务》国家医保局《关于完善互联网+医疗服务价格和医保支付政策的指导意见》（医保发[2019]47号）国家卫生健康委《互联网诊疗管理办法（试行）》（国卫医发[2018]25号）《医用耗材管理办法》（国卫医发[2019]4号）等等文件，国家和各部委已基本完成了公立医院药品集中带量采购、仿制药临床应用、医保多种付费方式、互联网+医院医疗服务医保付费等多个改革试点工作，达到了推进医疗服务供给侧改革的预期目标；随着国家第三批药品集中招标采购落地，仿制药临床应用，第一批国家重点监控用药药品目录（化学药及生物制品）出台、医保多种付费方式推行，医保基金的战略性购买作用突显，医疗保障体系建设迎来了良好的政策和社会发展环境。

2、发展机遇

“十三五”期间，医疗保障事业处于改革与发展的动态阶段，医疗保障政策处于相对静止期，医保“三个目录”已不适应社会发展与市场提供的医疗服务需要，按项目医保付费，助长了医院诱导医保消费，县级统筹和碎片化医保政策等矛盾加大；医疗保障制度长期处在群众的心理疑虑和工作的困惑中。“十四五”时期党和国家“一切以人民健康为中心”的指导思想的新潮流，市级统筹、城乡居民、城镇职工、生育保险政策“五统一”将取代空间狭窄的县级统筹及相关政策待遇，国家省药品集中招标采购（4+7）政策，县城紧密型医联体建设方案，医保多种付费方式，正在全面形成和推动开展，全国异地医保联网结算，电子医保支付功能、智能监管、大数据管理、互联网+医院医疗服务医保支付等时代开启，医疗保障体系建设和制度的公平性、可持续性不断完善优化，医疗保障事业迎来了新的发展机遇，医疗保障将全面围绕了人民群众健康开展工作。

3、主要挑战

①信息人才缺失、信息系统建制不全、管理水平低下，面临人工智能大数据管理时代的挑战；智能监督体系建设项目资金缺失，启动难度大，与事业发展不相适应的挑战。

②人员队伍建设、后备力量培养储备，面临机构编制不足，结构不合理，与机构运行管理事业发展要求不适应的挑战。

③市级统筹，全市统一的医保待遇政策与原县级统筹政策相冲突，影响社会稳定的挑战。

④省级平台药品集中带量采购，价格供应与应对市场价格规则关系处理的挑战。

⑤医疗保障管理理念与新政策推动管理模式改变的挑战。

四、“十四五”的发展思路和目标

（一）指导思想

以习近平新时代中国特色社会主义思想，治国理政新理念、新战略、新思想为指导，深入贯彻党的十九大和十九届二中、三中、四中全会精神，坚持以人民健康为中心，加快建成覆盖全民，城乡统筹、权责清晰，保障有力、可持续的多层次医疗保障体系，通过统一的制度，完善政策、健全机制、提升服务，增强医疗保障的公平性、协调性，发挥医保基金的战略性购买作用，推动医疗保障和医药服务高质量协同发展，促进健康中国战略实施，使人民群众有更多获得感、幸福感、安全感。

（二）基本原则

以省市基本医疗保险政策为准则，坚持政府主导、应保尽保、保障基本，基本医疗保障依法覆盖全民，尽力而为，量力而行，实事求是确定保障范围和标准；坚持稳健持续、防范风险，科学确定筹集水平，均衡缴费责任，加强统筹共享，确保基金可持续；坚持促进公平、筑牢底线，强化制度公平，逐步缩小待遇差距，增强对群众基础性，兜底性保障；坚持理论创新、提质增效，发挥市场决定性作用，更好发挥政府作用，提高医保法理化、社会化、法治化、标准化、智能水平化。坚持系统集成，协同高效，增强医保、医疗、医药联动改革的整体性、系统性、协同性，保障群众获得高质量、有效率、能负担的医药服务。

（三）发展目标

1、稳健推进并扎实做好基本医疗保险市级统筹工作。

全面完成统筹前期基础数据信息分类整理申报，保障市、县二级信息平台有效对接，操作运行通畅，协同协调做好市、县二级医疗保障政策衔接，协调处理有效化解规避市级统筹政策执行中的矛盾冲突，全面保障市级统筹“统一基本政策、统一基金管理、统一业务流程、统一保障待遇、统一信息系统”五统一的政策实施。

2、全面推进我县省级平台药品集中带量招标采购改革工作进程。

建立和完善协议医疗机构药品集中带量采购信息系统平台，督促指导协议医疗机构信息平台设备设施配套及系统软件操作建设，保障信息网络互联互通，运行正常。加强对全县协议、非协议医疗机构的药品、耗材集中带量采购政策宣传力度，引导和支持协议医药机构参与省级平台药品集中带量采购，确保医保协议医疗机构参与率达到100%，非协议医药机构参与率达到30%以上，逐步实现省级平台药品集中带量招标采购政策全覆盖，保障全县群众享受优质的药品供应与低廉的药品价格服务，积极配合协调省级药品招标采购平台完善药品采购、监管、使用支付环节政策，全面推进医用耗材“零利润”销售，逐步健全我县医药供应保障体系。

3、加大对监督管理的投入力度，深入开展打击欺诈骗取医保基金专项行动。

加强对基金监督管理的投入力度，提高行政执法效力。一是增加资金投入力度，完成智能监控体系建设项目、购置现代化管理设备为事前事中事后全程监管提供信息支撑和物质保障；二是转变监管方式，加强对提供基本医疗服务的环节监管力度，深入调查了解核实参保住院患者医嘱执行中的“以药易药、有医嘱无治疗”“假医嘱、假治疗”等“短斤少两”行为，切实保证医疗保障待遇的数量和质量，促进和规范协议机构的基本医疗服务行为；三是加强对打击欺诈骗保的宣传力度，完善举报有奖制度，充分发挥社会监管的积极作用，促进社会监管，对查处的违法违规案件处理结论，采取媒体、网络、微信公众号多个渠道广泛披露，扩大社会影响面，形成强大的舆论氛围，促进对欺诈骗保的违法性质认识；四是联合职能部门对不同领域组织开展打击欺诈骗取医保基金专项行动，深入打击违法违规使用医保基金事件，确保基金使用安全。

4、组织开展医保目录动态调整调研工作，为医保药品目录调整提供参考依据。

一是搜集协议医疗机构对特殊病种药物应用治疗方案与治疗情况；二是深入调查分析，密切关注医保目录外药品临床疗效与相关数据，及时向上级主管部门反馈相关信息，为调整“医保药品目录”提供参考依据，确保参保人及时享受相应的保障待遇。

5、健全推进医保法制化、法理化、信息化建设，切实提高服务水平。

加强人员队伍建设，把关人员公开招聘，选调引进专业方向，定期组织行政法律、法规，信息操作技术，法律、行政文书制作培训，提高人员素质，制订监督管理、行政执法、信息管理、工作制度，严格工作规程，实行行政执法公示、重大案件处罚审查、行政执法全程记录审核备案，做到适用法律、法规准确，裁量公正、处罚公平、执法规范；加强对信息管理的投入力度，严格信息管理制度，提高信息化管理水平，切实提高医疗保障服务质量。

6、进一步完善医疗保障制度体系建设，深入推进多层次医疗保障。

在城乡居民基本医疗保险制度体系架构的基础上，进一步健全医疗保障制度体系建设，一是逐步完善城乡居民大病保险管理制度，着力提高重特大疾病保障水平；二是调研探索长期护理保障制度，完善老年康复、残疾人康复护理保障机制，以点带面健全多层次医疗保障体系；三是落实“职工医保和生育保险”合并实施降低参保成本，促进就业政策，探索推进城镇职工基本医疗保障市级统筹工作。

7、配合省市主管部门推进医保支付方式改革，协同推动“三医联动”改革进程。

认真贯彻执行“十四五”期间国家、省、市医保支付方式改革政策，科学做好年度基本医疗保险基金收支预算，在基金支付总额控制风险防患的原则上，稳妥推进按人头、床日、病种、疾病诊断相关分组（DRG）等付费方式改革，革新医保基金支付分布流向、支付结构、全部按项目支付等不合理现象，解决基金支付不均衡、不公平、不配套等问题，达到付费与提供服务均等，基金使用分布均衡，基金使用高效的目标；配合卫生健康行政部门，协议医疗机构推进县域紧密型医联体建设，在法律、法规、政策的框架内，在政府的主导下，利用医保基金的杠杆作用，采取年度总额包干、多种方式付费，服务项目协议定价等市场规则付费方式，引导和激励协议医疗机构内部管理机制改变，调动和发挥医务人员的积极性，提供优质高效的医疗技术与医药服务，促进和达到为全县人民提供满意和高质量基本医疗服务的目标。

8、启动建设完成智能监控体系建设项目与项目基础配套建设。

根据我县区域规模功能基础工作需要，按照大数据网络信息管理要求，开发启动完成一套智能监管软件系统，（含智能监控、服务评价、信用体系、指挥调度等）建立覆盖全县47家协议医疗机构、306家协议药店、638家村卫生室、110万参保对象的智能监控系统，补充基金监管缺位短板，保障基金使用安全。于2021年完成项目可行性分析调研报告、基础项目及场地设置，2021年底前落实项目经费来源，同步完成项目招标采购程序，确定中标商业公司，签订项目合同，于2022年全面启动项目建设，2024年试运行，到2025年全面启动运行使用，期间于2021年始-2023年止，分别完成局机关中心网站（指挥调度机关），协议医药机构基础设施配套建设和信息技术人员引进（含选调）及系统运行使用操作培训工作，保障数据对接传输等工作正常运行。启动智能监控体系建设项目，有利于医保数据、网络监督等数字化网络体系建设，规避日常稽查时间、空间缺位空白，达到全覆盖、全时段、全方位、无缝隙的监督管理科学化目标。

9、全面完成人才队伍建设，打造一支奋发有为、廉洁自律、忠诚担当的医保队伍。

由于基本医疗保险是涉及专业性极强的医学领域，在国家循证医学体系建设未完善出台之前，临床医疗、用药方案操作空间较大，边界多、涉及面广、又面向患病群众的特殊群体，工作的性质特征决定了管理、监督、经办服务专业素质和人员结构要求，而医疗保障管理队伍是提供基本医疗保险服务与待遇最根本的保障，是医保事业兴衰成败的关键，也是“十四五”期间的医保事业发展的必然要求。计划在“十四五”期间引进医学类专业技术人员10人，信息技术专业人员4人，文字综合人员3人，填补专业技术人员空白和补充即将退休的人员不足；加强对医保法律、法规、政策、信息网络操作技术、监督管理法律行政文书制作、经办服务能力提升、信息数据统计、财务预算管理、党风廉政建设等知识培训学习，组织开展各类知识技能竞赛活动，全面提高人员队伍工作能力水平，打造一支奋发有为、廉洁自律、忠诚担当的医保队伍，圆满完成“十四五”工作规划目标任务。

（四）规划项目建设

项目建设名称：平江县医保基金智能监控体系建设项目

建设内容：开发一套，智能监管软件系统（含智能监控，服务评价、信用体系、指挥调度、风险预警等）建立覆盖全县47家协议医疗机构、306家协议药店、638家村卫生室、110万参保对象的智能监控系统。

建设地址：平江县医疗保障局（信息中心）全县24个乡镇

项目性质：意向（新建）

建设年限：2021年-2025年

投资规模：3915万元

资金来源：上级争资70%，县财政配套30%。

五、保障措施

（一）成立组织机构，加强对规划的组织实施

成立平江县医疗保障局“十四五”规划编制与组织实施领导小组，由熊照明同志任组长，仇劲松、童艺珍同志任副组长，钟伟　格、汤凌云、潘平源、黄霞、罗文芝、喻漂、胡岳庆、邹仲华、李卫星、陈辉玉、何跳军同志为成员，下设办公室，由汤凌云同志任办公室主任。领导小组负责制定规划目标考核管理办法，建立规划目标任务分解制度，分工分类指导，组织督促检查，保障目标任务在县委县政府的坚强领导下如期完成；加强与全县各相关部门沟通协调对接，确保密切配合、通力协作，共同落实目标任务。

（二）加强医保改革宣传力度，强化工作的联动性

充分利用政府县门户网站、县医保局微信公众号、手机报和会议等多种形式加大对医疗保障事业“十四五”发展规划中的重大事项，“省级平台药品集中带量招标采购、基本医疗保险市级统筹、医保支付方式改革”的宣传力度，稳步推进医保协议医药机构药品集中带量采购工作，增强人民群众对基本医疗保险市级统筹医保政策“五统一”的知晓度，发挥医保支付方式改革推动医疗卫生体制改革的积极作用，提高社会联动性。

（三）加大对项目建设的基础投入，确保项目建设落地实施

“医保智能监督体系建设项目”意向确定后，我局已计划增加对项目建设的人力、财力、物力投入力度，一是做到深入调研，做好可行性分析，二是反复学习研究探讨，科学做好顶层设计，保障项目运行使用效能，三是做好工作汇报，争取省、市、县、财政资金支持；四是动员职能部门配合支持与社会捐资共建，确保项目建设规划如期实施。

六、规划说明

本规划涉及“十三五”期间的规划数据，由领导小组办公室综合提供，经过核实，真实可靠。“十四五”规划的指导思想和目标任务已经过规划编制领导小组及项目负责人反复研究，讨论确定后已提交省市医疗保障局审查，符合平江实际和目标任务的科学性、可行性、创造性、前瞻性的要求。