• 索 引 号:5346/2024-2240521
  • 发布机构:天岳街道
  • 生成日期:2024-04-16 09:37:39.0
  • 公开日期:2024-04-16
  • 公开方式:政府网站
  • 公开范围:全部公开

特困人员申请资料

来源:天岳街道办事处 2024-04-16 09:37
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平江县分散供养特困人员照料服务协议

 

甲方:      乡镇人民政府(街道办事处),法人代表:           

乙方:      (照料服务人或提供照料服务的机构法人代表)

丙方:      (特困人员),生活自理能力类别:       

丁方:      (村居委会干部)

为认真做好特困人员照料服务工作,根据国家和省级有关政策规定,经甲、乙、丙、丁四方协商一致,达成如下协议:

甲方委托乙方从          日起至          日向丙方提供照料护理服务,由丁方负责日常联系并监督。

一、甲方权利、责任和义务

(一)甲方应按照上级有关文件精神,落实特困人员照料服务相关政策。

(二)甲方有权要求和监督乙方按照本协议提供服务。

(三)甲方应在县级民政部门的指导下,做好丙方生活自理能力评估工作,并将评估结果及时通报乙方和丙方。

(四)甲方应及时了解掌握乙方提供照料服务的情况,向县级民政部门提出照料护理费发放建议,由县级按月/按季向乙方支付照料护理费   元(或由甲方按月/按季向乙方支付照料护理费   元)。

(五)甲方发现乙方不履行或不能继续履行本协议,有权解除本协议。

二、乙方权利、责任和义务

(一)乙方为个人的,应为完全民事行为能力人,具备履约能力,且无违法犯罪记录;乙方为机构的,应具备    专业资质。

(二)乙方应具备为丙方提供照料服务的便利条件。

(三)乙方应做好服务记录,并保护好丙方个人隐私。

(四)乙方应保持丙方居住环境和个人卫生干净整洁。

(五)乙方应根据丙方的照料服务类别,对照分散供养特困人员照料服务规范提供相应类别的照料服务。

(六)乙方应接受甲方、丁方和上级有关部门的监督、指导,提高照料服务质量和水平。

(七)乙方应考虑并回应丙方就照料服务方面提出的合理建议。

(八)乙方应密切关注丙方的思想状况和身体状况,如遇重大事情或变化要及时向甲方、丁方报告。

(九)乙方有权要求甲方按时支付服务费用。

(十)丙方若无正当理由不配合服务,乙方有权对其劝诫教育,若经劝诫仍未改正或因此造成不良后果的,乙方有权向甲方和丁方报告,协商处理意见。

(十一)若因乙方过错造成丙方人身或财产损失的,乙方应负赔偿责任。

(十二)乙方不得有虐待、谩骂、殴打丙方等暴力行为。一经发现,立即终止协议,构成犯罪的,依法追究刑事责任。

(十三 )乙方如欲解除服务协议,需提前      天征求甲方意见,未取得甲方书面同意,不得擅自终止服务,否则将追究其违约责任。

三、丙方权利、责任和义务

    (一)丙方有权按照政策规定及本协议约定,享受特困人员照料护理服务。

(二)丙方有权向乙方提出与服务内容相关的合理需求和建议。

(三)如乙方未按分散供养特困人员照料服务规范提供相应照料服务,丙方有权提出更换乙方。

(四)丙方应自觉遵守特困人员救助供养政策相关规定,配合乙方开展照料服务工作。

(五)丙方应注意健康和人身安全,遇事及时向甲、乙、丁方报告。如出现自己人为的安全事故,责任自负。

四、丁方权利、责任和义务

(一)丁方应协助甲方、丙方对乙方的服务质量进行监督,如发现乙方未达到分散供养特困人员照料服务规范要求,可及时上报甲方终止协议。

(二)丁方应随时入户巡访,通过现场查看、询问了解、查阅记录,掌握照料服务落实情况。

(三)丁方要主动关爱丙方,有条件的可从集体经营等收入中安排资金或者向丙方提供人力、物资等帮助,改善丙方生活。

五、协议的生效和终止

(一)本协议自各方签字盖章后生效,因履行本协议产生的争议,可向甲方所在地人民法院提起诉讼。

(二)协议解除或者特困人员死亡则本协议自动终止。

(三)本协议一式五份,甲、乙、丙、丁方各一份,县级民政部门存档一份,具有同等效力,未尽事项由各方商定另附。

 

甲方(盖章):               乙方(签字):

法人代表(签字):           联系方式:

联系方式:                         

                              

 

丙方(签字):               丁方(盖章):

联系方式:                  村居委会干部(签字):

   联系方式:

                            


 

县特 人员 活自 能力 评估        

单位(乡镇):                                                         时间:         年    月   

 

 

 

 

年龄

 

 

 

 

   

身份证号码

 

 

 

 

供养

指标

 

 

对象

类型

 

老年人

 

残疾人

 

未成年人

 

 

 

 

 

 

评估

指标

自主吃饭

自主穿衣

自主下床

自主如厕

室内自主行走

自主洗澡

 

 

 

 

 

 

 

 

评估类型

全自理

半护理

全护理

 

 

 

 

 

填    写     

 

 

 

1、评估指标及评估类型填写要求将评估情况在相对应项内画“V”,

估指标栏可不选单选或多选 ,评估类别栏只能单选

2、指标和类别说明:① 全自理:6 项评估指标全部达到 , 视为具备生活 自理能力;②半护理:1 3 项以下( 3 )指标不能达到 ,视为部分丧失生 活自理能力;③全护理:4 项以上( 4 )指标不能达到的 ,视为完全丧失生

活自理能力

 

评估小组负责人(签字):                                            评估人员(签字):


 

特困人员集中供养对象审批表

 

 

 

 

身份证号码

 

 

 

 

 

出生日期

 

原住址

 

享受特困时间

 

入院时间

 

乡镇民政办

意见

 

县民政局

审批意见

 


 

特困人员集中供养需求调查表

调查日期:                             调查人:         

姓名

 

性别

 

出生年月

 

民族

 

身份证号

 

纳入特困

供养时间

 

家庭住址

 

是否为重度

残疾人

 

是否患有

精神疾病

 

生活自理

能力情况

1、全自理;2、半护理;3全护理

是否有亲属(如有,请注明)

 

委托照料人姓名、联系方式

 

委托照料人

类型

1、亲属;2、邻居;3、村(居)民委员会;

4、供养服务机构;5、社会组织

是否已经

签订委托照料协议

 

目前是否有

集中供养需求

 

填表说明:

1、评估标准为6项(自主吃饭、自主穿衣 、自主上下床、自主如厕、室内自主行走、自主洗澡),全自理为6项指标全部达标;半护理为1-3项(含)以下指标不能达标;全护理为4项(含)指标不能达标。

2、重度残疾人必须有一二级残疾证,精神病人必须有医院证明。

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