平江县卫生健康局执法文书

编号：

产品样品采样记录

被采样人：                             采样地址：                                        采样方法：

采样时间          年       月     日      时             采样目的：

被采样人签名：   　　　      　　      采样人签名　　　　　　　　　　　　　　　           卫生健康行政机关名称并盖章

年   月 　 日             　　　　                     　　　      　　         年　　　月　　　日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

中华人民共和国国家卫生健康委员会制定

编号：

非产品样品采样记录

被采样人：

采样地点：

采样方法：

采样时间          年       月     日     时

采样目的：

采样设备或仪器名称：

采集样品名称：

采集样品编号:

采集样品份数：

被采样物品或场所状况：

被采样人签名：      采样人签名　　　　　　　     卫生健康行政机关名称并盖章

年   月   日   　　　　　 　　               年　　月　　日

备注：本记录一式三联，第一联留存执法案卷，第二联交被采样人，第三联随样品送检。

检验结果告知书

文号：

：

本机关依法对你单位                    　　　　进行采样并委托有关单位进行了检验，检验结果不符合                 ，详见检测报告（编号：         ）。

依据　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　的规定，如对本检验结果有异议，可在收到检验报告之日起    日内提出书面复核申请，并申明理由。

有下列情形之一的，不予复检：

一、产品微生物指标超标的；

二、留样超过保质期的；

三、留样在正常储存过程中可能发生改变影响检验结果的；

四、已进行过复检的；

五、逾期提出复检申请的；

六、样品的生产单位或进口代理商对其真实性提出异议，但不能提供有关证明文件的。

特此告知。

联系人：

联系电话：

当事人签收：           　      　   　 卫生健康行政机关名称并盖章

年   月   日　　　      　　   年  　 月 　  日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联送样品生产、代理或经营单位。

编号：

卫生监督意见书

当 事 人(单位/个人)：                       地址：

法定代表人/负责人：            性别：       民族：      职务:

联系电话：                            身份证号：

监督意见：

当事人签收：                            卫生健康行政机关名称并盖章

年  月  日              　　 年 　　 月   　日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

卫生行政控制决定书

文号

：

鉴于

原因，根据

的规定，本机关决定对下列物品或场所进行控制：

本机关将于   日内对被控制的物品或场所依法作出处理决定。此前，你单位不得销毁或使用被控制的物品或场所，并负有安全保障责任。如不服本控制决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向      卫生健康委或      人民政府申请行政复议，或者6个月内向     人民法院起诉，但不影响本控制决定的执行。

同时，你还有权进行陈述和申辩。

当事人意见记录：（请在以下选项□内打“√”）1、□放弃（不申请）陈述和申辩；2、□申请陈述和申辩；3、□其他

当事人签收：                           卫生健康行政机关名称并盖章

年    月    日                   年    月    日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

解除卫生行政控制决定书

文号

：

本机关于     年     月     日作出的             号《卫生行政控制决定书》，对你（单位）的有关物品或场所采取了相应的控制措施，经研究，现决定依法解除控制。

特此通知。

当事人签收：                           卫生健康行政机关名称并盖章

年    月    日                  年 　 月    日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

物品名称

数量

（单位）

规格、包装状况或储存条件

生产或进口代理单位

生产日期及批号

备注

公     告

文号

本机关于    年    月    日    时对

进行检查，经查实

。

上述活动违反了

的规定，被认定为非法行为，现决定依法对该单位

。

特此公告。

卫生健康行政机关名称并盖章

年    月    日

案 件 移 送 书

文号

：

本机关于        年    月    日受理的

案件，因为                                                     ，根据

的规定，应当由你单位处理。现将下列材料移送你单位，并请将查处结果函告本机关。

移送的材料目录：

卫生健康行政机关名称并盖章

年   　月   　日

备注：本移送书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交受移送单位。

编号：

现 场 笔 录

第    页共    页

当 事 人(单位/个人)：                      地址：

法定代表人/负责人：            性别：       民族：      职务:

联系电话：                     身份证号：

检查机关：

检查时间：        年     月     日      时     分至     时     分

检查地点：

** 卫生健康委卫生监督员（执法证件号码：         、         ），在向   （单位、职位、姓名）  出示证件，说明来意后，在（职位、姓名） 的陪同下，对（单位、检查场所） 进行现场监督检查。

检查记录：

当事人签名:                     卫生监督员签名:

年      月     日                         年      月     日

中华人民共和国国家卫生健康委员会制定

询 问 笔 录

第   页共   页

被询问人：                     性别：           年龄：

住    址：

证件名称：                     号码：

询问机关：

询问时间：         年     月     日     时     分至     时     分

询问地点：

询问人员示证询问，执法证件号码：             、             。

现依法向你询问，请如实回答问题。

询问内容：询问人员示证告知，我们是    卫生健康委卫生监督员       、       ，这是我们的证件，执法证件号码是         、         ，现依法就有关情况，向你询问调查，请予以配合。根据《行政处罚法》第五十五条第二款的规定，你有协助执法人员调查的法定义务，你应该如实回答询问，不得有意隐瞒、歪曲、扩大或缩小事实。根据《行政处罚法》第四十三条第二款，对于执法人员与案件有直接利害关系或者有其他关系可能影响公正执法的，你有权申请承办人员回避。你是否申请回避？

答：我听清楚了，我不申请回避。

问：

答：

被询问人阅后签名：　　　　     卫生监督员签名

年   月   日              　　　　　年   月   日

证据先行登记保存决定书

文号

当事人(单位/个人)：                                 电话：

法定代表人/负责人：                  性别：     民族：     职务：

卫生许可证件或营业执照号码/身份证号：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条规定，本机关决定对你(单位)下列物品作为证据以                                　　　方式，从　  年　  月　  日至　  年　  月　  日，在

进行登记保存。

登记保存的物品清单如下：

请你于      年   月   日到          对证据先行登记保存的药品器械拆封清点，如规定的期限内不到场，视为你自动放弃清点权利，我委将依据《无证行医查处工作规范》，安排监督人员自行清点。

以上证据在保存的期限内应当妥为保管，未经本机关同意，不得销毁或转移。

当事人签收：                            卫生健康行政机关名称并盖章

年  月  日                         年  　月　  日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

证据先行登记保存处理决定书

文号

当事人(单位/个人)：                                  电话：

法定代表人/负责人：                  性别：     民族：     职务：

卫生许可证件或营业执照号码/身份证号：

根据《中华人民共和国行政处罚法》第五十六条规定，对本机关

年　　月　　日作出的　　　　　　　　　　　号《证据先行登记保存决定书》载明的作为证据保存的物品，作出以下处理决定：

当事人签收：                         卫生健康行政机关名称并盖章

年   月   日                  年    月    日

备注：本决定书一式二联，第一联交当事人，第二联留存执法案卷。

行政处罚事先告知书

文号

被处罚人（单位/个人）：                         地址(住址)：

法定代表人/负责人：             性别：     民族：     电话：

卫生许可证件或营业执照号码/身份证号：

你(单位)

的行为，违反了

的规定，依据

的规定，本机关拟对你(单位)作出

的行政处罚。

根据《中华人民共和国行政处罚法》第四十四和第四十五条规定，你（单位）享有对此进行陈述和申辩的权利。可在      年      月    日前到

进行陈述和申辩。

□根据《中华人民共和国行政处罚法》第六十三条、第六十四条规定，你（单位）有要求举行听证的权利。如你（单位）要求听证，应当在收到本通知后5日内提出申请。逾期视为放弃听证。（在□内打“√”的为当事人享有该权利。）

联系电话：                         联 系 人：

地    址：                         邮政编码：

当事人意见记录：

当事人签名：                    　           　 卫生健康行政机关名称并盖章

年   月    日           　                年   月    日

备注：本告知书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

陈述和申辩笔录

第  页共  页

当事人：

地址(住址)                                             ；邮编：

法定代表人/负责人：             性别：     民族：     电话：

案  由：

陈述申辩人：

承办机关：

承办人：

陈述和申辩地点：

陈述和申辩时间：　　　年　　月　　日　　时　　分至　　时　　分

陈述和申辩内容：

陈述申辩人签名：           　     卫生监督员签名

年    月    日              　　　   年    月    日

陈述和申辩复核意见书

第  页共  页

陈述申辩人：

陈述和申辩的理由和证据：

调查复核情况：

复核人意见：

复核人签名：    年  月  日

承办机构意见：

承办机构负责人签名：     年  月  日

卫生行政机关意见：

卫生健康行政机关负责人签名：      年  月  日

行政处罚听证通知书

文号

：

你(单位)提出的听证要求收悉。本机关决定组织听证，现将有关事项通知如下：

一、听证时间       年      月      日      时　　　分

二、听证地点

三、听证方式：  A、公开听证   B、不公开听证（原因：             ）

四、听证主持人              、听证员                  、书记员             ，如认为上述人员与案件有直接利害关系，可以申请回避。

五、请事先准备好有关证据，通知证人和代理人准时参加。

逾期视为放弃听证。

联 系 人：

联系电话：

当事人签收：                             卫生健康行政机关名称并盖章

年   月   日                     年  　月 　  日

备注：本通知书一式二联，第一联卫生行政机关留存，第二联交当事人。

听 证 笔 录

第  页共  页

当事人：

委托代理人：

案件承办人：

听证主持人：

听证员：　　　　　　　　          书记员：

听证方式：     A、公开听证         B、不公开听证

听证地点：

听证时间：             年     月     日      时     分至    时     分

案由：

记录：

当事人：                                 案件承办人：

2019年  月  日                           2019年  月  日

听证主持人：                             听证员：

书记员：

2019年  月  日

听 证 意 见 书

本机关对                                                       案，拟作出  　　　　　　　          　　           的行政处罚，依照《中华人民共和国行政处罚法》第四十二条之规定，本机关于    年   月 　日进行了（公开/不公开）听证，当事人与案件承办人员分别就案件事实作了陈述，并进行了相互质证。

当事人陈述的内容和提供的证据主要为：

案件承办人员陈述的内容和提出的证据主要为：

听证人员在充分听取双方意见后，经过综合评议提出以下意见：

听证人员签名：

年    月    日

行政机关负责人意见：

负责人签名：

年   月   日

行政处罚决定书

文号

被处罚人（单位/个人）：                       地址(住址)：

法定代表人/负责人：             性别：     民族：     电话：

卫生许可证件或营业执照号码/身份证号：

本机关依法查明

。

以上事实有

为证。

你(单位)违反了                                        　　　　　　　的规定。

现依据                                                                  的规定，

决定予以你(单位)

的行政处罚。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至　　　　　　　　　　　　　　　　      　。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，可以每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向　           　 　　　或

人民政府申请行政复议，或者6个月内向         　　人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生健康行政机关名称并盖章

年    月    日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

编号：

当场行政处罚决定书

被处罚人（单位/个人）：                           地址(住址)：

法定代表人/负责人：             性别：     民族：     电话：

卫生许可证件或营业执照号码/身份证号：

本机关于          年      月      日查明你（单位）有下列违法行为：

上述行为已违反了

之规定，现依据

规定 ，决定予以你（单位）□警告；□罚款   元的行政处罚。同时责令（立即/   日内）改正违法行为。

罚款于收到本决定书之日起15日内缴至                                    。

逾期不缴纳罚款的，依据《行政处罚法》第五十一条第（一）项规定，可以每日按罚款数额的3%加处罚款。

如不服本处罚决定，可在收到本处罚决定书之日起60日内向

或　　　           人民政府申请行政复议，或者6个月内向          　　　人民法院起诉，但不得停止执行本处罚决定。逾期不申请行政复议也不向人民法院起诉，又不履行处罚决定的，本机关将依法申请人民法院强制执行。

卫生监督员签名　　　　　　　　　　      卫生健康行政机关名称并盖章

年　　月　　日

我于    年   月  日 收到本决定书，卫生监督员在处罚前已向我（单位）告知了权利，并听取了我的陈述和申辩。

当事人签名：

年　月　日

备注：本决定书一式二联，第一联留存执法案卷，第二联交当事人。

送 达 回 执

行政机关：（盖章）

受送达人（单位）：                           地址(住址)：

法定代表人/负责人：         卫生许可证件或营业执照号码/身份证号：

送达文件名称：　　　　　　　　　　　　　　　　　        文号：

文号：

送达方式：

送达地点：

送达人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　送达时间：　　　年　　　月　　　日

收件人签名：　　　　　　　　　　　　　　　　　收件时间：　　　年　　　月　　　日

留置送达：受送达人拒绝接受送达文件，代收人不愿意在送达文书上签名／盖章，送达人员将送达文书留置在　　　　　　　　　　　　　　　　　　。

见证人签名：

邮寄送达：送达文书已用挂号信发出，挂号信回证日期为　　　　年　　　　月　　　　日，

回证号码为　　　　　　　　　　　　　　。

备注（或挂号信回证粘贴处）：

结 案 报 告

当 事 人(单位/个人)：                          住址：

法定代表人/负责人：            性别：       民族：      职务:

案    由：

立案日期：         年      月       日

一、 作出行政处罚决定

处罚决定书文号：

（一）处罚内容：

（二）执行方式：

（三）执行日期：

（四）执行结果：（如未执行或未完全执行需说明原因）

二、 不予行政处罚的理由

建议本案结案。

承办人签名：

年   月    日

负责人审批意见：

负责人签名：

年   月   日

续页

第  页共  页

签字：                                               年    月   日

案件名称

处罚决定书文号

当事人

地址

违法事实

及处罚决定

当事人申请延期（分期）缴纳罚款的理由

本人因无证行医行为受到卫生健康行政部门处罚，我认识到错误，并及时改正违法行为。由于本人自 2008 年下岗以来，家庭经济情况十分困难，再者妻子身体状况非常不好，依靠营养液来维持生命，就医费用己把我这个家压跨了。请领导鉴于我的实际情况，准予我分期缴纳罚款。

当事人或其代理人签名：

2019年  月   日

承办人意见

拟同意申请，报领导审批。

同意当事人申请，准予其分三期缴纳罚款，罚款 2 万元必须于 2018 年 10 月 24 日前全部缴清。

承办人（签名）：

年  月  日

审核意见

同意申请。

审核人（签名）：                           年  月  日

简易程序处罚案件备案登记表

处罚决定书编号：

案由：

当事人：

案

件

来

源

□卫生监督管理中发现

下达处罚决定时间：      年    月    日

□卫生机构监测报告

□上级卫生健康行政机关交办

□下级卫生健康行政机关报请

□有关部门移送

□社会举报的

处罚结果：

□警告                      □责令改正期限：

□罚款 金额：      元       □其他：

案件承办人：

备案时间：      年    月    日

负责人意见：

负责人签名：

年   月   日

复 印 件 与 原 件 一 致

提供人签名：

审核监督员：

提 供 时间：     年  月  日

提供单位（盖章）