平医保字【2024】3号C类 同意公开
凌玲等11位代表：
您提出的《关于城乡居民医疗保险参保缴费的建议》收悉。现答复如下：
一、各乡镇门诊统筹执行情况差异
全县各定点医疗机构执行统一的报销方案。具体为参保居民在我县城乡居民医保协议门诊统筹服务医疗机构就诊时，政策范围内的门诊医疗费用不设起付线，支付比例70%，一个结算年度内，门诊医疗费用最高支付限额为400元/人。对于不按政策文件执行的卫生室，可以拨打投诉举报电话0730-6296558，由我局进行核实处理。
二、医保报销比例问题
关于部分居民反映相同医院和疾病住院，参保与未参保最
后自付金额差距不大的问题，只能提供具体案例具体分析。从接触的咨询、信访回复来看，除了各种医疗信息不对称造成的误解，就只有医疗机构区别对待患者，我县暂未发现这种真实案例。医保物价有严格的收费标准限制，药品、部分耗材集中采购，零利润销售，医疗机构降低非参保患者收费标准减少了自身的医疗收入，不符合自身利益。
根据湖《湖南省城乡居民基本医疗保险实施办法》（湘政办发〔2022〕67号）文件我县执行全省统一政策。所有医保政策的报销都是根据湖南省医保三个目录（药品目录、医疗服务目录、耗材目录）进行支付。至于上级医院目录范围外费用占比过高的问题，已经多次反馈到上级医保及卫健部门，要求医疗机构规范医疗服务行为，为参保人提供合理、必要的医疗服务，优先选择基本医保目录内安全有效、经济适宜的诊疗技术和药品耗材，严格控制不合理医疗费用发生。对于县内医疗机构，我局通过严格医保协议管理、考核，严控医保目录外占比，要求医疗机构对患者使用自费项目的同时必须告知患者并签字同意，推动优质医疗资源下沉，建议居民根据分级诊疗的要求，尽量按需有序就医。
三、关于暂停上调缴费政策，减轻村民负担
根据《国务院关于整合城乡居民基本医疗保险制度的意见》，我省于2017年初已整合新型农村合作制度和城镇居民基本医疗保险制度，建立起全省统一的城乡居民基本医疗保险制度。城乡居民医保实行个人缴费与政府补助相结合为主的筹资方式。坚持以收定支、收支平衡、略有结余，定额筹资、按年动态调整。2023年城乡居民医保的筹资标准为990元/人，其中个人缴费为350元/人，各级财政补助提高到640元/人，财政补助与个人缴费的比例为1.83:1。我省城乡居民医保个人缴费标准是严格按照国家有关文件要求确定的，且在全国来说是处于较低水平。《国家医保局 财政部 国家税务总局关于做好2023年城乡居民基本医疗保障工作的通知》（医保发〔2023〕24号）文件规定：“统筹考虑经济社会发展、医药技术进步、医疗费用增长和居民基本医疗保障需求等因素，合理确定城乡居民基本医疗保险筹资标准。2024年居民医保筹资标准为人均财政补助标准达到每人每年不低于640元，个人缴费标准达到每人每年380元。”。综合考虑我省居民医保基金支撑能力和稳步提高居民医保待遇保障水平等因素，2024年度全省居民医保个人缴费标准统一为380元/人。
对于“暂停上调缴费政策”的建议，我局高度重视，继续向上级有关部门反映情况。据了解，省医保局通过省政府办公厅向国办报送政务信息《湖南反映农村居民基本医保运行平稳但仍存在四方面问题值得关注》，2023年4月，向国家医保局报送《湖南调查反映六因素致部分居民未及时缴纳医保》，反映了我省居民基本医保仍存在个人缴费逐年升高而报销比例与群众期望值存在差距等问题，并建议国家结合经济社会发展和农村居民经济承受能力，科学评估居民医保筹资结构，研究明确未来五年财政补助增长规划和个人缴费增长规划，并且尽可能减缓个人缴费增速或保持相对稳定，给广大参保群众一个相对明确的预期。二是加大对困难群众参保资助力度。为解决困难群众参保缴费负担较重的问题，加大对困难群众的参保资助力度，对特困人员、重度残疾人、孤儿、事实无人抚养儿童参保个人缴费部分给予全额资助，对低保对象、乡村振兴部门认定的防返贫监测对象（包括脱贫不稳定户、边缘易致贫户、突发困难户）给予50%的资助。鼓励有条件的乡镇、街道、集体、单位或其他社会经济组织对城乡居民参保缴费给予扶持或资助。
四、关于建立个人医保基金用于抵来年医保缴费、80岁以上人群免缴医保费用的建议
经过多方面反馈征缴难度大的问题，省医保局为了用制度保证连续参加居民医保的群众收益，也正在制定居民基本医疗保险参保缴费激励约束长效机制的实施意见，相信会在不远的将来会改善参保积极性下降的问题。
五、对特殊对象提高报销比例，防止因病致贫、返贫
近年来，随着城乡居民医保基金支撑能力的增强，医保部门不断调整优化城乡居民医保待遇政策，稳步提高城乡居民医疗保障水平，扩大政策受益面，切实减轻群众医药费用负担。
我局根据上级政策建立了基本医疗、大病保险、医疗救助三重保障线，并在医保政策的基础上出台了我县的慈善援助方案。因治疗方式的不同，同种疾病之间费用差距很大，医保政策从患者年度医疗自负费用的情况、患者的家庭收入情况确定倾斜政策更能精准施治，减轻困难对象的医疗费用负担。
您提出的宝贵建议，我们会积极向政府和上级部门反馈，感谢您对医保工作的关心和支持！
平江县医疗保障局
2024年4月11日
承办负责人： 池葵 15073047788
承办人及联系电话：周迪 13397500770