2019年6月17日9时20分左右，平江县南江镇自泉砖厂生产区第一道搅拌机在停产进行机器检修过程中，发生一起机械伤害事故，造成1人死亡，直接经济损失160余万元。
2019年6月21日，岳阳市人民政府安全生产委员会办公室对平江县人民政府下达了《一般生产安全事故挂牌督办通知书》岳市安办函〔2019〕34号文件，对平江县南江镇自泉砖厂“6.17”机械伤害事故实施督办。
根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2019年6月20日，经请示平江县人民政府批准同意，成立由县应急管理局、县纪委监委、县自然资源局、县公安局、县总工会和南江镇人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请县检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及事故现场概况
（一）事故单位基本情况
2011年4月，以邹长远为主，通过平江县国土资源公开拍卖，取得了平江县南江镇桥西村境内部份砂岩矿权，取得矿权后，邹长远经工商部门名称预先核准，取名平江县南江自泉砖瓦用砂岩矿，于当年7月开始建设砖厂和购置砖厂所需设备；同期聘请湖南正和勘察设计科技咨询有限公司对矿山进行开采方案设计；2012年9月，在湖南正和勘察设计科技咨询有限公司出具平江县南江自泉砖瓦用砂岩矿开采方案设计后，平江县南江自泉砖瓦用砂岩矿持开采方案设计开始办理相关手续。
2012年5月，该单位取得了平江县矿产资源颁发的《采矿许可证》，于2015年11月14日办理了延期手续，证号：C430626201109713011****;采矿权人：平江县南江镇自泉砖厂；地址：平江县南江镇桥西村；矿山名称：平江县南江自泉砖瓦用砂岩矿；经济类型：私营企业；开采方式：露天开采；生产规模：11.42万吨/年；矿区面积：0.006平方公里；有效期限自2015年11月14日至2018年11月14日；开采深度：由230米至180米标高，共有4个拐点圏定。
2012年11月，该单位取得了湖南省安全生产监督管理局颁发的矿山《安全生产许可证》，于2016年4月22日办理了延期手续，编号：（湘）FM安许证字﹝2016﹞F563Y1号；单位名称：平江县南江镇自泉砖厂；主要负责人：邹长远；单位地址：平江县南江镇桥西村；经济类型：私营企业；许可范围：砖瓦用砂岩露天开采；有效期：2016年4月22日至2019年4月21日。
2013年4月9日，取得了平江县市场和质量监督管理局颁发的《营业执照》；统一社会信用代码：92430626MA4LBJTL1E；名称：平江县南江镇自泉砖厂（以下简称自泉砖厂）；经营者：邹长远；类型：个体工商户；经营场所：平江县南江镇桥西村；组成形式：个人经营；经营范围：砂岩砖制造、销售（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。
本次事故发生在自泉砖厂生产区1号搅拌机搅拌槽。
（二）事故现场概况
事故现场位于自泉砖厂内。自泉砖厂东面为一条机耕路，该段机耕路呈南北走向，往南通往养殖场方向，往北通往S306线方向，南面为开采区，西面、北面为山岭等。
自泉砖厂北面为工作车间及隧道窑，南面为原料堆放仓、民工宿舍、砖厂办公室及停车坪等。自泉砖厂工作车间内东面为储料仓库，储料仓库北面由运输履带至1号搅拌机，该1号搅拌机搅拌槽长3.7m、宽0.93m、深0.6m，搅拌机搅拌槽内有两根转轴，每根转轴上装有30个搅刀，该搅拌机搅拌槽内南侧有一具男性尸体，该具尸体呈仰卧位，该搅拌机搅拌槽南端运输履带面上放有扳手及数个螺帽，搅拌机电机上插有一把一字起，搅拌机搅拌槽东侧地面上放有数把搅刀等物，东侧有一个搅拌机电源控制开关，1号搅拌机通过运输履带连接2号搅拌机、3号搅拌机、砖机、切条机及码坯机等。
经搜索，现场其余部位未见与案件有关痕迹物证。
（三）事故单位第一道搅拌机基本情况
自泉砖厂生产工艺流程为：进料-破碎-粉碎-过筛-搅拌（分三道）-压制成坯-切坯-码坯-进窑-烧制-出窑。
自泉砖厂1号搅拌机购置于2011年，型号：SJ360×36B双轴搅拌机，生产厂家与安装人员均为陕西宝深机械（集团）有限公司，该搅拌机外型尺寸：5.65m×1.52m×0.93m，由电机和搅拌槽构成，搅拌槽中间设置两道搅拌叶轮，电机传动，离合开关在搅拌机附近；由提升皮带机将物料送至搅拌机内进行搅拌；功能：利用两根呈对称状的搅拌叶轮的同步旋转，在输送干灰等粉状物料的同时加水搅拌，均匀加湿干灰粉状物料，达到使加湿物料不冒干灰又不会渗出水滴的目的，从而便于加湿灰装车运输或转入其它输送设备。
(四)事故单位安全管理及履职情况
自泉砖厂按照《中华人民共和国安全生产法》等相关法律法规的规定，成立了安全生产领导小组：
组长：邹长远（负责全面工作）；副组长：邹细桃（开票员兼安全员、安全教育培训协办人）、欧阳飞武（安全管理人员、安全教育培训协办人）；根据调查，企业建立了安全生产责任制、检查落实责任制等制度，但在现场安全监管、安全教育培训方面不到位。
（五）平江县公安局南江派出所证明
2019年6月17日9时许，群众报警：在平江县南江镇桥西村自泉砖厂发生意外事故导致人员伤亡，请求出警。接警后南江派出所民警迅速赶往现场，到达现场后发现死者（熊华兵，男，40岁，家住南江镇柏树村）被搅入搅拌机内，且已无生命特征。随后县公安局刑侦大队侦查员对现场进行勘查，经民警现场勘查、尸检、以及案发周边进行走访调查，排除他杀。
（六）平江县自然资源局《关于矿山开采情况的说明》
平江县南江镇自泉砖瓦用砂岩矿是县自然资源局（原国土资源局）2011年公开出让的新型墙体材料生产企业，该矿山于2012年正式投产，由于城镇建设，周边村民房屋改建等，矿山自设立以来，一直收购资源加工，没有动用核定范围内的储量，也没有开采行为，特此说明。
（七）安全监管情况
1、南江镇人民政府安全监管情况
2019年3月3日，南江镇人民政府副镇长罗亮中、安全办主任邹柏林对自泉砖厂进行检查时，发现以下问题：《采矿许可证》已到期；未进行复工复产安全教育培训；安全隐患台账记录次数少；防护用品发放登记缺失。3月21日，罗亮中、邹柏林对以上问题进行复查，意见如下：《采矿许可证》未延期。4月25日，罗亮中、邹柏林对自泉砖厂进行检查，发现以下问题：《安全生产许可证》到期；无职业病防护培训记录；防护用品发放记录缺失；部分机械连接处无防护罩；处理意见：立即停止生产，待证件延期发证后，方可开展生产。
南江镇人民政府虽多次到该厂进行了安全检查，并指出相关问题，但因该企业一直未在自己的矿权开采范围进行开采作业，致使《采矿许可证》、《安全生产许可证》过期失效，而南江镇人民政府检查人员的文书下达不严谨不规范，未明确表述清楚该企业立即停止采矿区作业，待证件延期发证后，方可在采矿区开展生产。
2、县应急管理局安全监管情况
自泉砖厂《采矿许可证》于2018年11月14日到期，县应急管理局于2018年11月15日对自泉砖厂进行了检查，将矿山《安全生产许可证》进行收缴，代为保存；并当场下达了《现场检查记录》（湘岳平江）安监矿检记[2018] zcx103号）和《现场处理措施决定书》（湘岳平江安监矿现决〔2018〕zcx12号），作出如下现场处理决定：1、《采矿许可证》未办理延期许可手续不得进行生产加工；2、按要求申请办理《采矿许可证》延期手续。
县应急管理局文书下达不严谨不规范，未明确表述清楚该企业立即停止采矿区作业，待证件延期发证后，方可在采矿区开展生产。
二、事故发生经过、救援及善后处置
（一）事故发生经过
2019年6月17日7时30分，自泉砖厂维修工姚标林进入生产区，当天工作任务为更换窑车轴，8时许，维修工熊华兵穿短袖、长裤、拖鞋进入生产区，向姚标林打招呼，告知当天自己的工作任务为维修和更换搅拌机搅拌槽搅刀，然后到了1号搅拌机搅拌槽旁（两人作业地相距20米），8时20分，姚标林在更换好窑车轴后便到1号搅拌机处协助熊华兵作业，帮忙拿螺母、搅刀等工具，熊华兵为方便作业，未将搅拌机电源切断，边按离合控制搅拌机转动，边对搅刀进行校正、更换搅刀和加固螺母，在作业过程中，不是站在搅拌机侧，就是站在搅拌机槽弦上，9时20分时，熊华兵再次叫姚标林到机修房取螺母（距离作业地20米），姚标林在拿好螺母返回时，看到1号搅拌机正在运转，声音异常，未看到熊华兵，预感到可能出事了，急忙将1号搅拌机电源切断，来到搅拌机搅拌槽查看，发现熊华兵人已掉入搅拌机槽内，只余双脚和头部完整，身体其余部位已被搅拌机搅碎。
（二）事故救援过程
姚标林急忙跑出生产区，看到何坤(系邹细桃儿子)，告知其发生了事故，何坤到事故地查看后，马上打电话向邹长远报告，邹长远到达现场后，随后通知厂里其他股东和管理人员赶来，安排人员向南江镇人民政府和南江派出所等职能部门进行报告，并将情况告知熊华兵家属。10时，南江派出所赶到现场，对现场进行了戒严和勘测，并将姚标林和邹长远带到南江镇派出所进行调查询问。熊华兵家属到现场后，不同意立即清理遗体，要求公安部门进行刑事调查，后经南江镇人民政府、应急管理局、南江派出所和自泉砖厂人员多次做工作，于当天16时30分，才开始清理熊华兵遗体，将遗体抬出搅拌机，放入水晶棺，后送至县殡仪馆进行火化。
（三）事故人员伤亡情况及善后处理
熊华兵，男，汉族，40岁，1979年6月23日出生，重庆市开县敦好镇福山村9组52号，身份证号码：51222219790623****；2013年、2014年、2017年在自泉砖厂从事机修工作，今年进厂时间：2019年2月8日，从事工种：机修工，具有低压电工作业特种作业操作证，于事故发生时当场死亡。
事故发生后，自泉砖厂与死者家属取得了联系，于6月18日17时与熊华兵家属达成善后赔偿协议：由自泉砖厂给予死者熊华兵家属赔偿人民币共计150万元整。善后处置中家属情绪稳定，无不稳定因素发生。
三、事故原因及性质
（一）直接原因
作业人员安全意识淡薄，违反安全操作规程。熊华兵在作业时：①未将搅拌机电源切断便开始从事机修工作；②违规站立在搅拌机槽弦上；③违规穿拖鞋上班。
（二）间接原因
1、经调查，事故间接原因为企业（自泉砖厂）安全生产主体责任落实不到位，具体表现为：
（1）安全教育培训不到位。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。《中华人民共和国安全生产法》第四十一条:“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”；通过查阅资料及调查询问,自泉砖厂：①培训内容未针对各岗位安全操作规程进行详细讲解；②作业人员对机械伤害安全风险认识不足，未能执行公司制定的相关规章制度和安全操作规程。
（2）安全管理制度不完善、落实不到位。自泉砖厂未针对本单位生产经营特点，制定完善的安全操作规程和安全生产责任制，对职工守章作业要求不严，致使职工习惯性、经验性违章行为存在。
（3）现场监管缺位。作业时未安排专门人员现场监督作业，确保从业人员遵守安全操作规程、及时发现事故隐患，事故发生时，现场无安全管理人员，对作业地点没有实行有效监管，导致事故发生。
2、南江镇人民政府在2019年对自泉砖厂进行了三次执法检查，并指出了相关问题，但未严格督促企业在安全教育培训、安全制度、部分机械连接处无防护罩、许可证过期等方面落实到位。
3、县应急管理局进行现场检查下达执法文书不严谨不规范，未明确表述清楚该企业立即停止采矿区作业，待证件延期发证后，方可在采矿区开展生产。未有效督促企业落实安全生产主体责任，从业人员未严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程。
4、县自然资源局未完善全县矿山矿权许可的监管机制，在矿权到期后，未及时告知当地政府及抄送县安全生产委员会办公室，未及时督促企业办理矿权许可核销或者延期。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起一般生产安全责任事故。
四、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）不予责任追究的人员
熊华兵，男，重庆市开县敦好镇人，自泉砖厂机修工。熊华兵安全意识淡薄，违反安全操作规程作业是导致事故发生的直接原因，其应对事故的发生负有直接责任，鉴于熊华兵已在事故中死亡，不予责任追究。
（二）给予责任追究的人员及处理建议
1、姚标林，男，湖南省平江县南江镇人，社会自然人，自泉砖厂维修工、事故发生时同班协助人员。姚标林，作为同班协助人员，在熊华兵违章作业时，未对其进行劝阻，也未向管理人员报告，对事故的发生负有责任。建议自泉砖厂根据公司制定的规章制度对其处以罚款3000元。
2、欧阳飞武，男，湖南省平江县南江镇人，社会自然人，自泉砖厂安全管理人员、安全教育培训协办人；①作为安全管理人员，未对作业地点进行有效监管，未及时发现和制止从业人员的违章行为，对事故的发生负有管理责任；②作为安全教育培训协办人，对从业人员的教育培训不到位，对事故的发生负有领导责任。建议自泉砖厂根据公司制定的规章制度对其调离原安全管理人员岗位处理，并处罚款2000元。
3、邹细桃，女，湖南省平江县上塔市镇人，社会自然人，自泉砖厂开票员兼安全员、安全教育培训协办人；邹细桃：①作为安全员，未对作业地点进行有效监管，未及时发现和制止从业人员的违章行为，对事故的发生负有管理责任。②作为安全教育培训协办人，对从业人员的教育培训不到位，对事故的发生负有领导责任。建议自泉砖厂根据公司制定的规章制度对其给予撤职安全员职务处理，并处罚款2000元。
4、邹长远，男，湖南省平江县南江镇人，社会自然人，自泉砖厂经营者、主要负责人。邹长远：作为主要负责人，对本单位安全生产主体责任的落实存在欠缺，对事故的发生 负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第（一）项的规定，建议应急管理部门给予处上一年年收入百分之三十罚款的行政处罚。
（三）相关行政处罚及问责建议
1、自泉砖厂安全生产主体责任落实不到位是造成事故发生的间接原因，其应对事故的发生负有责任。对其作出如下处理意见：根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第一项之规定，建议由平江县应急管理局依法对自泉砖厂作出罚款的行政处罚。
2、南江镇人民政府：责令南江镇党委在全县安全生产大会上作公开检讨；建议县安全生产委员会取消南江镇人民政府2019年度安全生产评先评优资格；建议县纪委监委对南江镇人民政府副镇长、分管安全生产负责人罗亮中给予诫勉谈话；建议县纪委监委对南江镇人民政府安全办主任邹柏林给予政务警告处分。
3、县应急管理局：责令县应急管理部门深刻吸取“6·17”事故教训，应以本次事故为契机，会同当地乡镇对全县砖厂企业进行全面检查，进一步强化企业安全生产主体责任，严厉打击生产经营过程中的安全生产违法违规行为，防范类似事故再次发生；建议县应急管理局党组对非煤矿山安全监管股主任朱彩希给予批评教育。
4、县自然资源局：责令县自然资源局全面完善矿权的监管机制，矿权到期后，应书面告知当地政府、同时抄送县安全生产委员会办公室，严格督促企业及时办理矿权许可核销或者延期手续；建议县自然资源局党组对矿山资源监管股主任陈卫给予批评教育。
（四）其他问责建议
建议平江县安委办对事故企业和南江镇人民政府党政主要负责人进行约谈。
五、事故防范措施建议
1、切实落实企业安全生产主体责任。平江县南江镇自泉砖厂要开展以增强从业人员安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认为重点的安全教育培训，切实提高从业人员安全生产综合素质；要加强企业安全生产各项安全管理制度的落实，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，确保从业人员有规可依，有章可循；要深刻吸取本次事故的教训，举一反三，认真分析事故原因，全面落实企业安全生产主要负责人负责制的基础上，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，把安全生产责任层层落实到安全管理机构、班组和每个生产环节、每个工作岗位。
2、切实落实属地、行业安全监管责任。相关职能部门及属地乡镇人民政府要认真贯彻落实矿山企业相关法律法规，继续深入的开展安全生产检查工作，严厉打击各类安全生产违法行为，对在检查中发现的企业安全生产责任不落实、安全措施不到位、违规作业、违反劳动纪律的行为要按照相关法律规定予以坚决处理。继续加强矿山企业安全管理人员、从业人员的安全法规知识的教育培训，夯实基层基础，及时消除各类隐患，防止各类安全生产事故再次发生。
3、认真吸取事故教训，举一反三。全县各企业要认真吸取“6·17”机械伤害事故教训，按照“落实企业主体责任”工作要求，强化作业现场安全管理，配备作业防护设施，对违章指挥、违规作业、违反劳动纪律的行为要坚决予以制止，认真开展安全教育培训工作，切实做到不安全不作业，无资质不上岗。
平江县南江镇自泉砖厂
“6·17”机械伤害事故调查组
2019年7月15日
情况说明：
1、平江县安全生产委员会在2019年7月23日向岳阳市人民政府安全生产委员会办公室提交了关于审核《平江县南江镇自泉砖厂“6.17”机械伤害事故调查报告》的请示；岳阳市人民政府安全生产委员会办公室于2019年11月5日对平江县安全生产委员会下发了《关于平江县南江镇自泉砖厂“6.17”机械伤害事故调查报告的审核意见》。
2、《国家安全监管总局印发关于生产安全事故调查处理中有关问题规定的通知》（安监总政法〔2013〕115号）第十条第三款：下列时间不计入事故调查期限，但应当在报送事故调查报告时向负责事故调查的人民政府说明:
(三)挂牌督办、跟踪督办的事故的审核备案时间。