2018年6月28日20时20分左右，湖南省平江县黄金开发总公司大南金矿李屋副井七中段（-290m）16号作业面8号穿脉在作业过程中，发生一起冒顶片帮事故，造成2人死亡，直接经济损失200余万元。
平江县安监局接到事故报告后，当即向县委、县政府有关领导报告，同时按规定将事故上报至省、市安监部门；2018年6月29日，县安监局会同三阳乡人民政府、县黄金开发总公司先期到事故现场进行初步查勘和情况了解。
2018年6月29日，岳阳市人民政府安全生产委员会办公室对平江县人民政府下达了《一般生产安全事故挂牌督办通知书》岳市安办函〔2018〕78号文件，对湖南省平江县黄金开发总公司“6.28”冒顶片帮事故实施督办；平江县人民政府黄伟雄县长签署：按市安委办督办通知精神办。
根据《中华人民共和国安全生产法》和国务院《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）等法律法规的规定，2018年7月4日，经请示平江县人民政府批准同意，成立由县安监局、县纪委监察委、县公安局、县国土资源局、县总工会和三阳乡人民政府组成的事故调查组。事故调查组邀请县检察院派员参加。
事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过现场勘查、调查取证和综合分析，查明了事故发生经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对事故责任单位和责任人员的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：
一、事故责任单位及事故现场概况
（一）事故单位基本情况
湖南省平江县黄金开发总公司（以下简称黄金总公司）属全民所有制企业，成立于1993年12月24日，已依法取得《工商营业执照》，统一社会信用代码：91430626186448582E；法定代表人何谷良；经营期限：长期；经营范围：黄金矿产开采、冶炼。铂、锑、银、钨、铌、钽冶炼。（依法须经批准的项目，经相关部门批准后方可开展经营活动）。公司下辖大南金矿、大源金矿、江东金矿、张花金矿共四个金矿。本次事故发生在大南金矿李屋副井(大洞副井)七中段（-290m）16号作业面8号穿脉。
黄金总公司大南金矿生产地址位于平江县三阳乡南尧村、大洞村；2011年2月前为黄金开发总公司大洞联营工区，南尧联营工区两个独立的生产区；2011年2月，根据上级精神及县政府资源整合要求，两个工区合并为一，名称为湖南省平江县黄金开发总公司大南金矿。
黄金总公司大南金矿持有湖南省国土资源厅颁发的《采矿许可证》，证号：C4300002010094120089144;采矿权人：黄金总公司；矿山名称：黄金总公司大南金矿；经济类型：国有企业；开采矿种：金矿；开采方式：地下开采；生产规模：3.00万吨/年；矿区面积：1.1297平方公里；有效期限：肆年，自2014年11月10日至2018年11月10日;开采深度：由200米至-300米标高 共有9个拐点圈定。
黄金总公司大南金矿持有湖南省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》，编号：（湘）FM安许证字〔2017〕S546Y1号；单位名称：黄金总公司大南金矿；主要负责人：史红平；单位地址：平江县三阳乡南尧村；经济类型：国有企业；许可范围：金矿地下开采；有效期：2017年9月27日至2020年9月26日。
（二）事故单位安全管理机构
黄金总公司2018年3月26日下达了《关于同意大南金矿调整管理机构和安全生产领导小组的批复》（平黄总发〔2018〕23号）文件，同意大南金矿对管理机构和安全生产领导小组进行调整，批复如下：
1、管理机构
矿长：史红平，主持矿山全面工作；副矿长：赖建平，
分管矿山安全生产工作；班子成员：凌为民（副井负责人），负责李屋副井全面工作；班子成员：凌园平、解热潮、钟以志、陈辉龙、钟吉林协助安全生产副矿长工作，负责矿山井下采掘安全生产工作。
2、安全生产领导小组
组长：史红平；副组长：赖建平；成员：凌为民、凌园平、解热潮、钟以志、陈辉龙、钟吉林等。
以上人员具有主要负责人或安全管理资格证书，证件均在有效期内。
（三）事故单位矿井基本情况
整合后的黄金总公司大南金矿，分三个井口，垂拱洞为主斜井，由两道斜井构成，井口标高+178米，落底标高-300米，主要用于混合提升，担负矿井矿石、排水、材料及设备提升、上下人员和进风等功能；李屋为副井，由两道斜井构成，第二道斜井与垂拱洞主井贯通，井口标高+130米，落底标高-290m米，主要用于矿井上下人员和进风、材料及设备提升等功能；新屋为风井，由三道斜井构成，第二道斜井与垂拱洞主井贯通，井口标高+166米，落底标高-300米，主要用于回风及另一个安全出口作用。
矿区构造以断裂为主，褶皱不发育，局部具有小规模尖棱褶皱。矿山总体为一单斜构造，倾向北东，倾角60～70°，局部具有小规模尖棱褶皱或产状倒转现象。矿山内断层主要有北西西向和北东向两组，均具有多期活动性特征。其中，北西西向断裂发育较早，与金矿化关系十分密切。矿山构造属于简单类型。
（四）事故现场概况
事故现场为大南金矿李屋副井七中段（-290m）16号作业面8号穿脉东平巷工作面。
图1 大南金矿“6·28” 冒顶片帮事故地点示意图
根据事故现场勘察，8号穿脉东平巷长度为17.5m，净断面宽2.0m、高2.0m，巷道采用工字钢拱架支护，工字钢间距为1.0m~1.2m，工字钢横梁间搭有工字钢、木材等形成护顶，上部充填有袋装碎石，钢拱架间设有连筋，钢拱架支架距离巷道端部（工作面）约1.5m未支护，巷道右侧3组钢支架间侧帮未设置挡板并进行壁后充填。
8号穿脉东平巷巷道围岩为风化板岩，破碎、结构松散、力学强度低，冒落区域可见两条相互切割的隐伏节理（节理走向与巷道轴线方向相近）。此次冒顶片帮位置为16号作业面8号穿脉东平巷巷道端部（工作面）右上方及右侧帮，最大冒顶高度约1.3m，最大片帮深度约1m，长约4m，垮落在巷道右上角及侧帮形成约4m3的空洞，垮塌体多为散落破碎岩块，块度多小于15cm，最大块度约40cm，现场可见垮落岩块堆体最大高度约1.5m，宽2m，长约4m，巷道支护钢拱架未发现有明显破坏，碎石堆南侧地面上放有簸箕、锄头。根据现场人员介绍，事故发生后，高命固、李绍国两人被巷道端部（工作面）右侧顶部及侧帮发生垮落岩石掩埋，伤亡位置距巷道端部（工作面）约2~3m（位于支护钢拱架下方）。
经搜索，事故现场其余部位未见有其他可疑痕迹物证。
事故发生地点示意图如图2和图3所示。
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图3 发生事故巷道及钢拱架支护侧视图
（五）事故地由来及方位
根据调查询问，事故地8号穿脉为2017年6月开始打沿脉探矿巷道，掘进17.5米后，因未探到矿脉，矿点在2018年元月正式停止掘进；2018年6月，因8号穿脉西平巷形成了上山，并形成了切割巷道，只有一个进出口，不符合地下矿山相关安全规程，经黄金总公司大南金矿主要负责人签署，同意启用8号穿脉东平巷，调整角度与切割巷道贯通，形成安全联络通道。
经县国土资源局7月6日现场测定，事故发生地在矿山开采的七中段16号工作面，位于X:3171070,Y:38455600,H:-290m米，由此判定事故发生地在国家批准的开采范围之内，不属于超深越界。
二、乡镇安全监管情况
三阳乡人民政府党政主要负责人以及安全办分别于2月6日、2月26日、3月20日、4月24日、6月13日、6月26日共六次对黄金总公司大南金矿进行安全生产检查，检查发现：1、未开工前有小规模生产、同时槽里的水要及时排出，主井口通风问题要及时整改；2、六大系统无网络等问题，并责令黄金总公司大南金矿进行了整改，但在大南金矿安全生产主体责任落实方面没有严格督促到位。
三、事故发生经过、救援及善后处置
（一）事故发生经过
2018年6月28日16时，陈辉龙、钟吉林、高命固（死者）、李绍国（死者）4人从大南金矿副井入井，经-60m中段，乘坐8号斜井人车下行至-290m中段，4人一起到达8号穿脉巷道，陈辉龙、钟吉林首先对8号穿脉东平巷作业点的照明和通风进行安全检查，然后对支护情况进行了检查，未发现安全隐患。陈辉龙向高命固、李绍国两人进行安全培训，安排其二人先把工作面废渣清理完（这些废渣大约2矿桶的样子）。安排完工作之后，陈辉龙、钟吉林两人离开事发地到其他作业面去检查，高命固、李绍国二人随即开始工作。
（二）事故救援过程
20时左右，陈辉龙在三作业面检查通风防尘工作时，-290m中段停电，陈辉龙和钟吉林到16号面8号穿脉通知高命固和李绍国撤离时，发现李绍国倒在作业面左边，身上有矿渣，头露在外面，高命固除了双脚在外面，整个人都被矿渣压住了，受伤很严重。陈辉龙到七号底板巷道去叫人救援，钟吉林到七中段（-290m）车场打电话向地面进行汇报和请求救援。随后钟吉林带领两个工人疏通巷道，清理障碍物，陈辉龙和其他工友开展现场救援，将两名伤者从矿渣中抬出放到矿桶里面，陈辉龙等几个人手推矿桶往车场方向走（当时停电），走到半路时井下恢复供电，装有伤员的矿桶经八号斜井被提升至-60m中段，再经七号斜井提升至地面。随即抬上120救护车，于23点左右送至平江县人民医院，经医院确认李绍国因受创过重已死亡，高命固于23时经抢救无效死亡。
（三）事故人员伤亡情况及善后处理
高命固，男，51岁，1967年1月29日出生，湖南省益阳市桃江县灰山港镇竹山湾村肖家屋场村民组，进矿时间：2011年3月22日，从事工种：出碴工，经人民医院抢救无效死亡。
李绍国，男，43岁，1975年11月7日出生，重庆市黔江区小南海镇塘莲洞村2组051号，进矿时间：2018年3月6日，从事工种：出碴工，到医院时死亡。
事故发生后，黄金总公司大南金矿与死者家属取得了联系，于6月29日与高命固（上午8点）、李绍国（下午5点）家属达成善后赔偿协议：1、由公司一次性给予死者高命固家属赔偿人民币120万元整；2、由公司一次性给予死者李绍国家属赔偿人民币117万元整。
四、事故原因及性质
（一）直接原因
1、高命固、李绍国2名作业人员安全意识淡薄，自我安全防范意识较差，在现场作业时未能及时发现顶帮围岩的异常变化。
2、事故发生地点工程地质条件差，节理裂隙发育，岩体破碎，结构松散，力学强度低，稳定性较差，岩体受两条相互交错的的隐伏节理切割，造成岩体较大面积冒落。
3、巷道支护不规范，支架与围岩间多存在空隙，且未采取有效措施进行壁后充填或用楔块楔紧，不能有效控制围岩变形，尤其是对侧帮围岩支护作用不大，巷道冒顶片帮后大量破碎岩块从钢拱架立柱间涌入巷道。
（二）间接原因
1、黄金总公司大南金矿隐患排查不到位。根据《中华人民共和国安全生产法》第三十八条第一款:“生产经营单位应当建立健全生产安全事故隐患排查治理制度，采取技术、管理措施，及时发现并消除事故隐患。事故隐患排查治理情况应当如实记录，并向从业人员通报。”通过调查，事故发生前，在进入长达半年之久未作业的8号穿脉前，虽有多名安全管理人员对8号穿脉进行了检查，但隐患排查治理制度落实不彻底，未检查出现场支护未压帮、结顶不到位的隐患，导致事故发生。
2、黄金总公司大南金矿安全教育培训不到位。根据《中华人民共和国安全生产法》第二十五条第一款:“生产经营单位应当对从业人员进行安全生产教育和培训，保证从业人员具备必要的安全生产知识，熟悉有关的安全生产规章制度和安全操作规程，掌握本岗位的安全操作技能，了解事故应急处理措施，知悉自身在安全生产方面的权利和义务。未经安全生产教育和培训合格的从业人员，不得上岗作业”。《中华人民共和国安全生产法》第四十一条:“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程；并向从业人员如实告知作业场所和工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施”；通过查阅资料及调查询问,黄金总公司大南金矿：①培训内容未针对各岗位安全操作规程进行详细讲解；②作业人员对冒顶片帮安全风险认识不足，未能执行公司制定的相关规章制度和安全操作规程。
3、黄金总公司大南金矿现场监管缺位。作业时未安排专门人员现场跟班作业；带班领导和安全员虽到现场，但未在现场全程监管作业人员现场作业，及时发现事故隐患；事故发生时，现场无安全管理人员，对作业地点没有实行有效监管，导致事故发生。
4、三阳乡人民政府在2018年以来虽然对大南金矿进行了6次监督检查，但在大南金矿落实安全生产主体责任方面未严格督促到位。
5、平江县安监局虽然按照执法计划对大南金矿进行了安全生产监督检查，但在大南金矿落实安全生产主体责任方面未严格督促到位。
（三）事故性质
经调查认定，本次事故是一起一般安全生产责任事故。
五、事故责任认定及对事故责任者的处理建议
（一）不予责任追究的人员
1、高命固，湖南省益阳市桃江县人，大南金矿出碴工。高命固安全意识淡薄，自我安全防范意识较差，在现场作业时未能及时发现顶帮围岩的异常变化是导致事故发生的直接原因，其应对事故的发生负有直接责任，鉴于高命固已在事故中死亡，不予责任追究。
2、李绍国，重庆市黔江区小南海镇人，大南金矿出碴工。李绍国安全意识淡薄，自我安全防范意识较差，在现场作业时未能及时发现顶帮围岩的异常变化是导致事故发生的直接原因，其应对事故的发生负有直接责任，鉴于李绍国已在事故中死亡，不予责任追究。
（二）给予责任追究的人员及处理建议
3、陈高，湖南省益阳市安化县人，社会自然人，大南金矿班组长兼爆破员；陈高作为班长：在安排工作后，未对作业人员进行技术交底，也未告知作业人员现场存在的危险因素，对事故的发生负有责任。建议黄金总公司根据公司制定的规章制度予以辞退处理。
4、钟吉林，平江县三阳乡人，社会自然人，李屋副井当班安全员；作为当班安全员，钟吉林：①、隐患排查治理制度落实不彻底，未检查出现场支护未压帮、结顶不到位的隐患；②、事故发生时未在现场，对作业地点没有实行有效监管，对事故的发生负有领导责任。建议黄金总公司根据公司制定的规章制度予以降级处理。
5、陈辉龙，平江县南江镇人，社会自然人，李屋副井当班带班领导；作为当班带班领导，陈辉龙：隐患排查治理制度落实不彻底，未检查出现场支护未压帮、结顶不到位的隐患，对事故的发生负有直接领导责任。建议黄金总公司根据公司制定的规章制度予以降级处理。
6、凌园平，平江县三阳乡人，社会自然人，大南金矿班子成员、李屋副井洞采主管；作为洞采主管，凌园平：在对8号穿脉检查时，隐患排查治理制度落实不彻底，未检查出现场支护未压帮、结顶不到位的隐患，对事故的发生负有管理责任。建议黄金总公司根据公司制定的规章制度予以记过处分并处罚款人民币壹万元。
7、钟以志，平江县三阳乡人，社会自然人，大南金矿班子成员、李屋副井分管技术负责人；作为分管技术负责人，钟以志：在对8号穿脉检查时，隐患排查治理制度落实不彻底，未检查出现场支护未压帮、结顶不到位的隐患，对事故的发生负有领导责任。建议黄金总公司根据公司制定的规章制度予以记过处分并处罚款人民币叁仟元。
8、解热潮，平江县长寿镇人，社会自然人，大南金矿班子成员、李屋副井安全主管和安全教育培训协办人；①作为安全主管，解热潮：在对8号穿脉检查时，隐患排查治理制度落实不彻底，未检查出现场支护未压帮、结顶不到位的隐患；②作为安全教育培训协办人，解热潮：对从业人员的教育培训不到位，对事故的发生负有领导责任。建议黄金总公司根据公司制定的规章制度予以记过处分并处罚款人民币伍仟元。
9、凌为民，平江县三阳乡人，社会自然人，李屋副井负责人；①作为副井负责人，凌为民未督促、检查副井的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患；②作为副井安全教育培训负责人，凌为民对从业人员的教育培训不到位，对事故的发生负有领导责任。建议黄金总公司根据公司制定的规章制度予以警告处分并处罚款贰仟元。
10、史红平，平江县城关镇人，社会自然人，大南金矿矿长；作为矿长，史红平：对本单位安全生产主体责任落实存在欠缺，对事故的发生负有领导责任。根据《中华人民共和国安全生产法》第九十二条第一项的规定，建议安全生产监督管理部门依法对其进行罚款的行政处罚。
（三）建议追究纪律责任的人员
11、赖建平，男，汉族，51岁，平江县三阳乡人，高中文化，中共党员（党组织关系：三阳乡苏岳村党支部），现任黄金开发总公司大南金矿分管安全生产的副矿长。未督促、检查副井的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患，对事故的发生负有监管责任。建议由县纪委立案调查给予党内警告处分。
12、胡建平，男，汉族，40岁，平江县城关镇人，本
科文化，中共党员，2016年任黄金总公司分管安全生产副总经理。安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制和安全隐患排查制度落实不到位，存在监管不细致、不深入的问题，对事故的发生负有监管责任。建议由县纪委立案调查给予党内警告处分。
13、何谷良，男，汉族，57岁，平江县三阳乡人，中专文化，中共党员，1978年7月加入中国共产党，现任黄金开发公司总经理。在大南金矿安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制和安全隐患排查制度落实不到位，存在监管不到位的问题。建议由县纪委给予诫勉谈话。
14、申文星，男，汉族，32岁，平江县三阳乡人，本科文化，中共党员，2015年7月加入中国共产党，现任平江县三阳乡安全办主任。在大南金矿安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制和安全隐患排查制度落实不到位，存在监管不到位的问题。建议由县纪委给予提醒谈话。
15、朱彩希，男，汉族，36岁，平江县城关镇人，本科文化，中共党员，2006年7月加入中国共产党，现任平江县安监局安监一室主任。在大南金矿安全生产主体责任落实不到位，安全生产责任制和安全隐患排查制度落实不到位，存在监管不到位的问题。建议由县纪委给予提醒谈话。
（四）其他处理
1、方向明，男，汉族，51岁，平江三阳乡人，本科文化，中共党员，1991年7月加入中国共产党，现任三阳乡党委委员，分管安全生产。督促大南金矿落实安全生产主体责任不到位。建议由县安委会给予约谈。
2、李俊杰，男，汉族，42岁，平江城关镇人，本科文化，中共党员，2004年7月加入中国共产党，现任三阳乡党委副书记，乡长。督促大南金矿落实安全生产主体责任不到位。建议由县安委会给予约谈。
3、姚志红，男，汉族，47岁，平江城关镇人，本科文化，中共党员，2013年6月加入中国共产党，现任三阳乡党委书记。督促大南金矿落实安全生产主体责任不到位。建议由县安委会给予约谈。
（五）相关行政处罚及问责建议
1、黄金总公司安全生产主体责任落实不到位是造成事故发生的间接原因，其应对事故的发生负有责任。对其作出如下处理意见：①根据《中华人民共和国安全生产法》第一百一十一条第一款之规定，黄金总公司应依法承担事故的赔偿责任。②根据《中华人民共和国安全生产法》第一百零九条第（一）项之规定，建议由县安全生产监督管理部门依法对黄金总公司作出罚款的行政处罚。
2、责令三阳乡党委、政府向平江县党委、政府做出书面检查，并抄报平江县安委办。
六、事故防范措施建议
1、黄金总公司要切实做好从业人员安全培训教育工作。开展以增强从业人员安全意识、防范意识、危机意识和作业现场安全确认为重点的安全教育培训，切实提高从业人员安全生产综合素质。
2、黄金总公司要认真开展隐患排查治理工作和加强施工现场安全管理，要严格落实责任，及时发现并消除事故隐患。要经常性开展安全隐患排查，并切实做到整改措施、责任、资金、时限和预案“五到位”，及时消除治理安全生产隐患。
3、压实企业的安全生产主体责任。黄金总公司大南金矿要深刻吸取本次事故的教训，举一反三，认真分析事故原因，全面落实企业安全生产矿长负责制的基础上，建立健全安全管理机构，完善并严格执行以安全生产责任制为重点的各项规章制度，切实加强全员、全方位、全过程的精细化管理，把安全生产责任层层落实到安全管理机构、班组和每个生产环节、每个工作岗位。
湖南省平江县黄金开发总公司
“6.28”冒顶片帮事故调查组
2018年7月23日