平江县分散供养特困人员照料服务协议
甲方： 乡镇人民政府（街道办事处），法人代表：
乙方： （照料服务人或提供照料服务的机构法人代表）
丙方： （特困人员），生活自理能力类别：
丁方： （村居委会干部）
为认真做好特困人员照料服务工作，根据国家和省级有关政策规定，经甲、乙、丙、丁四方协商一致，达成如下协议：
甲方委托乙方从 年 月 日起至 年 月 日向丙方提供照料护理服务，由丁方负责日常联系并监督。
一、甲方权利、责任和义务
（一）甲方应按照上级有关文件精神，落实特困人员照料服务相关政策。
（二）甲方有权要求和监督乙方按照本协议提供服务。
（三）甲方应在县级民政部门的指导下，做好丙方生活自理能力评估工作，并将评估结果及时通报乙方和丙方。
（四）甲方应及时了解掌握乙方提供照料服务的情况，向县级民政部门提出照料护理费发放建议，由县级按月/按季向乙方支付照料护理费 元（或由甲方按月/按季向乙方支付照料护理费 元）。
（五）甲方发现乙方不履行或不能继续履行本协议，有权解除本协议。
二、乙方权利、责任和义务
（一）乙方为个人的，应为完全民事行为能力人，具备履约能力，且无违法犯罪记录；乙方为机构的，应具备 专业资质。
（二）乙方应具备为丙方提供照料服务的便利条件。
（三）乙方应做好服务记录，并保护好丙方个人隐私。
（四）乙方应保持丙方居住环境和个人卫生干净整洁。
（五）乙方应根据丙方的照料服务类别，对照分散供养特困人员照料服务规范提供相应类别的照料服务。
（六）乙方应接受甲方、丁方和上级有关部门的监督、指导，提高照料服务质量和水平。
（七）乙方应考虑并回应丙方就照料服务方面提出的合理建议。
（八）乙方应密切关注丙方的思想状况和身体状况，如遇重大事情或变化要及时向甲方、丁方报告。
（九）乙方有权要求甲方按时支付服务费用。
（十）丙方若无正当理由不配合服务，乙方有权对其劝诫教育，若经劝诫仍未改正或因此造成不良后果的，乙方有权向甲方和丁方报告，协商处理意见。
（十一）若因乙方过错造成丙方人身或财产损失的，乙方应负赔偿责任。
（十二）乙方不得有虐待、谩骂、殴打丙方等暴力行为。一经发现，立即终止协议，构成犯罪的，依法追究刑事责任。
（十三 ）乙方如欲解除服务协议，需提前 天征求甲方意见，未取得甲方书面同意，不得擅自终止服务，否则将追究其违约责任。
三、丙方权利、责任和义务
（一）丙方有权按照政策规定及本协议约定，享受特困人员照料护理服务。
（二）丙方有权向乙方提出与服务内容相关的合理需求和建议。
（三）如乙方未按分散供养特困人员照料服务规范提供相应照料服务，丙方有权提出更换乙方。
（四）丙方应自觉遵守特困人员救助供养政策相关规定，配合乙方开展照料服务工作。
（五）丙方应注意健康和人身安全，遇事及时向甲、乙、丁方报告。如出现自己人为的安全事故，责任自负。
四、丁方权利、责任和义务
（一）丁方应协助甲方、丙方对乙方的服务质量进行监督，如发现乙方未达到分散供养特困人员照料服务规范要求，可及时上报甲方终止协议。
（二）丁方应随时入户巡访，通过现场查看、询问了解、查阅记录，掌握照料服务落实情况。
（三）丁方要主动关爱丙方，有条件的可从集体经营等收入中安排资金或者向丙方提供人力、物资等帮助，改善丙方生活。
五、协议的生效和终止
（一）本协议自各方签字盖章后生效，因履行本协议产生的争议，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
（二）协议解除或者特困人员死亡则本协议自动终止。
（三）本协议一式五份，甲、乙、丙、丁方各一份，县级民政部门存档一份，具有同等效力，未尽事项由各方商定另附。
甲方（盖章）： 乙方（签字）：
法人代表（签字）： 联系方式：
联系方式：
年 月 日 年 月 日
丙方（签字）： 丁方（盖章）：
联系方式： 村居委会干部（签字）：
联系方式：
年 月 日 年 月 日
平江县特困人员生活自理能力评估鉴定表
单位(乡镇)：
时间： 年 月 日
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姓 名 |
性 别 |
年龄 |
相 片 |
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身份证号码 |
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住 址 |
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供养 指标 |
其 中 |
对象 类型 |
老年人 |
残疾人 |
未成年人 |
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分 散 |
集 中 |
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评估 指标 |
自主吃饭 |
自主穿衣 |
自主下床 |
自主如厕 |
室内自主行走 |
自主洗澡 |
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评估类型 |
全自理 |
半护理 |
全护理 |
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填 写 说 明 |
1、评估指标及评估类型填写要求：将评估情况在相对应项内画“V”,评 估指标栏可不选、单选或多选 ,评估类别栏只能单选。 2、指标和类别说明：① 全自理：6 项评估指标全部达到 , 视为具备生活 自理能力；②半护理：1 至 3 项以下(含 3 项)指标不能达到 ,视为部分丧失生 活自理能力；③全护理：4 项以上(含 4 项)指标不能达到的 ,视为完全丧失生 活自理能力。 |
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特困人员集中供养对象审批表
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姓 名 |
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身份证号码 |
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性 别 |
民 族 |
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出生日期 |
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原住址 |
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享受特困时间 |
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入院时间 |
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乡镇民政办 意见 |
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县民政局 审批意见 |
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特困人员集中供养需求调查表
调查日期： 调查人：
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姓名 |
性别 |
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出生年月 |
民族 |
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身份证号 |
纳入特困 供养时间 |
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家庭住址 |
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是否为重度 残疾人 |
是否患有 精神疾病 |
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生活自理 能力情况 |
1、全自理；2、半护理；3全护理 |
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是否有亲属（如有，请注明） |
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委托照料人姓名、联系方式 |
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委托照料人 类型 |
1、亲属；2、邻居；3、村（居）民委员会； 4、供养服务机构；5、社会组织 |
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是否已经 签订委托照料协议 |
目前是否有 集中供养需求 |
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填表说明：
1、评估标准为6项（自主吃饭、自主穿衣 、自主上下床、自主如厕、室内自主行走、自主洗澡），全自理为6项指标全部达标；半护理为1-3项（含）以下指标不能达标；全护理为4项（含）指标不能达标。
2、重度残疾人必须有一二级残疾证，精神病人必须有医院证明。